Ενδοσκοπική εγχείρηση ιγμορίτιδας και πολυπόδων μύτης - Παύλος Τσολαρίδης, M.D. - Ωτορινολαρυγγολόγος (ΩΡΛ) / Χειρουργός κεφαλής & τραχήλου

Περίπου 2 εκατομμύρια Έλληνες πάσχουν από τουλάχιστον μία λοίμωξη των κόλπων προσώπου (οξεία παραρρινοκολπίτιδα) κάθε χρόνο. Εκατομμύρια υποφέρουν με πολλαπλά επεισόδια και προσφεύγουν στη λήψη διαφόρων αντιβιοτικών. Μερικές φορές η θεραπεία διαρκεί 3-4 εβδομάδες, αρκετές φορές το χρόνο. Επιπλέον με τις αλλεργίες η μόλυνση των κόλπων χειροτερεύει με αποτέλεσμα την δυσαρέσκεια πολλών ανθρώπων που χάνουν την εργασία τους ή την εκπαίδευση.

Οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις κόλπων προσώπου γίνονται έντονες κατά τη διάρκεια της πτώσης της άμυνας του οργανισμού κυρίως την άνοιξη, όταν τα αλλεργικά συμπτώματα τείνουν να είναι χειρότερα. Σήμερα υπάρχουν νέες και πιο αποτελεσματικές ιατρικές και χειρουργικές θεραπείες (χειρουργείο) για επαναλαμβανόμενες χρόνιες παραρρινοκολπίτιδες (ιγμορίτιδα, ηθμοειδίτιδα, μετωπιαία κολπίτιδα).

Ποιοί πρέπει να χειρουργούνται;

Οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες ρινοκολπίτιδες (χρόνια ιγμορίτιδα κτλ).
Οι ασθενείς που έχουν δυσκολία στην ρινική αναπνοή και το βασικό ότι οι ίδιοι έχουν παράπονα για κακή ποιότητα ζωής λόγω δυσχέρειας ρινικής αναπνοής και ρινικής συμφόρησης, ασθενείς με κατελειμένα (αποφραγμένα) ιγμόρεια, ηθμοειδή ή μετωπιαίους κόλπους, με μεγάλη σκολίωση ρινικού διαφράγματος, με σπασμένη μύτη, ρινικούς πολύποδες (πολύποδες μύτης), υπερτροφία κάτω ρινικών κογχών με απόφραξη και/ή αυξημένη παραγωγή βλέννας που προκαλεί οξείες υποτροπιάζουσες ρινοκολπίτιδες.
Υποψία νεοπλάσματος (καλοήθες και κακοήθες)

Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και παραρρινίων (FESS)

Η χειρουργική θεραπεία της χρόνιας ρινοκολπίτιδας περιλαμβάνει την δημιουργία μιας κοινής κοιλότητας μεταξύ των κόλπων και της ρινικής θαλάμης. Αυτό επιτρέπει καλύτερο αερισμό και παροχέτευση των κόλπων που συμμετέχουν στη φλεγμονή και την καλύτερη κατανομή των εισπνεόμενων φαρμάκων απο τη μύτη. Η δημιουργία κοινής κοιλότητας μπορεί να εκληφθεί ως μία ριζική επέμβαση που συμπεριλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του βλεννογόνου και την απογύμνωση των οστικών δομών.

Η επέμβαση μπορεί να διαιρεθεί σε διαφορετικά βήματα:

Εκτομή της αγκιστροειδούς απόφυσης
Μέση ρινική αντροστομία
Πρόσθια ηθμοειδεκτομή
Οπίσθια ηθμοειδεκτομή
Σφηνοειδεκτομή
Διάνοιξη του μετωπιαίου κολπώματος

Τα κυριότερα οδηγά σημεία είναι:

Η πρόσφυση της μέσης ρινικής κόγχης στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα
Το παπυρώδες πέταλο
Η μέση ρινική κόγχη
Το πρόσθιο τοίχωμα της ηθμοειδούς οστεοκύστης
Η πρόσθια ηθμοειδική αρτηρία (relief)

Ο σκοπός της επέμβασης είναι να διευκολυνθεί η παροχέτευση και ο αερισμός των παραρρινίων κόλπου.

Πότε η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη;

Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και κόλπων προσώπου ορίζεται με βάση την μακροζωία και την επαναλαμβανόμενη φύση των συμπτωμάτων του ασθενούς και το πόσο άσχημα αυτά επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής του. Τα υποτροπιάζοντα συμπτώματα είναι εξουθενωτικά και συχνά απαιτούν υπερβολική χρήση της θεραπείας με αντιβιοτικά. Αυτό το σημείο θεωρείται ως η απόλυτη ένδειξη για την εγχείρηση. Η αξονική τομογραφία είναι απαραίτητη για να διαγνώσει σωστά τη θέση και την υποκείμενη αιτία του επαναλαμβανόμενου προβλήματος.

Τι νέο υπάρχει στην χειρουργική θεραπεία της χρόνιας ιγμορίτιδας;

Πολλές επαναστατικές πρόοδοι έχουν σημειωθεί τα τελευταία χρόνια, οι οποίες έχουν βελτιώσει τα αποτελέσματα της χειρουργικής ρινός και κόλπων προσώπου. Ενδοσκόπια συνδέονται με μια οθόνη τηλεόρασης και παρέχουν ακριβείς εικόνες του εσωτερικού της μύτης και των ιγμορείων, καθιστώντας την εγχείρηση (χειρουργική επέμβαση) απολύτως ασφαλή.

Η αξονική τομογραφία είναι οι μηχανογραφημένες ακτινογραφίες, οι οποίες παρέχουν λεπτομερείς εικόνες της μύτης και των παραρρινίων κόλπων ανατομικά και επιτρέπουν την ακριβή διάγνωση και ένα «οδικό χάρτη» κατά την εγχείρηση.

Το ενδοσκοπικό Microdebrider (ειδικός μικροτόμος) είναι ένα άλλο μεγάλο βήμα προς αυτήν την χειρουργική επέμβαση. Με την χρήση του ρινικού ενδοσκοπίου, η τροφοδοτούμενη συσκευή (Microdebrider) ξυρίζει απαλά ή αφαιρεί ρινικούς πολύποδες και αποφρακτικό ιστό, αφήνοντας τον φυσιολογικό ιστό άθικτο.

Ακόμα πιο σημαντική, νέα απεικονιστικά καθοδηγούμενη τεχνολογία επιτρέπει στην αξονική τομογραφία να χρησιμοποιηθεί σε πραγματικό χρόνο ως "οδικός χάρτης" κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σημειώνοντας κινήσεις μεγάλης ακρίβειας – Navigator.

Το σύστημα πλοήγησης - Navigator System. Πρέπει να επισημανθεί ότι οι παραρρίνιοι κόλποι έχουν πολύ στενή ανατομική σχέση με το μάτι και τον εγκέφαλο. Τα τελευταία χρόνια μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε κατά την εγχείρηση ένα σύστημα πλοήγησης, το οποίο μας δείχνει με μικρή απόκλιση λάθους το πόσο κοντά είμαστε στον εγκέφαλο ή στο μάτι σε κάθε εγχείρηση που πραγματοποιούμε μέσα στους παραρρίνιους κόλπους. Η χρήση του Navigator - η οποία συνδυάζεται με την ενδοσκοπική χειρουργική - δεν είναι απαραίτητη σε κάθε επέμβαση, οπωσδήποτε όμως παρέχει μία επιπρόσθετη ασφάλεια ενώ σε αρκετές περιπτώσεις θεωρείται επιβεβλημένη. Ουσιαστικά μπορούμε να πούμε ότι σε αρκετές περιπτώσεις που παλαιότερα θα είχαμε πολλές επιφυλάξεις για να προχωρήσουμε στο χειρουργείο σήμερα προχωράμε με ασφάλεια.

Βελτιωμένα αναισθητικά φάρμακα και οι τεχνικές επιτρέπουν το ταχύτερο «ξύπνημα» του ασθενή με μικρότερη υπνηλία ή ναυτία.

Ενδοσκοπική χειρουργική παραρρίνιων κόλπων ενός πραγματικού ασθενή μπορείτε να δείτε στη παρακάτω εικόνα:

εγχείρηση ρινικό διάφραγμα

Τι θα μπορώ να περιμένω μετά ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και παραρρίνιων κόλπων (FESS);

Η επέμβαση γίνεται υπό ενδοφλέβια γενική αναισθησία σε κλινική της προτίμησης σας με εμπειρία διαχείρισης ωτορινολαρυγγικών ασθενών. Μετά από εγχείρηση η μύτη καλύπτεται με ειδικά ταμπόν για λιγότερα από 24 ώρες που επιτρέπουν μια γρήγορη και ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.

Η πιο κοινή ενόχληση μετά από χειρουργική επέμβαση δεν είναι ο πόνος ή δυσφορία, αλλά μια βουλωμένη μύτη. Προτείνω στους ασθενείς μου μετά από την αφαίρεση πωματισμού να μην φυσούν τη μύτη τους για λίγες ημέρες. Γενικώς, δεν υπάρχουν μώλωπες μετά την επέμβαση εκτός και εάν έγινε ταυτόχρονη χειρουργική παρέμβαση στο εξωτερικό της ρινός, αλλάζοντας το σχήμα του (για την αποκατάσταση μιας σπασμένη μύτης ή μια ρινοπλαστική). Η μύτη είναι βουλωμένη για αρκετές εβδομάδες μετά την επέμβαση, βελτιώνεται σταδιακά αλλά απαιτεί δεκαήμερες επισκέψεις στο ιατρείο μου για τις πρώτες 4-6 εβδομάδες.

Οι βελτιώσεις που πρέπει να αναμένονται είναι το τέλος για τον επαναλαμβανόμενο κύκλο των λοιμώξεων και της εξάρτησης από θεραπεία με αντιβιοτικά.

Επιπλέον θα πρέπει να αναμένεται μία σημαντική βελτίωση στην αναπνοή από τη μύτη. Βέβαια δεν αποκλείεται να πάθει κανείς ένα κρυολόγημα ή λοίμωξη κόλπων προσώπου ακόμα και μερικές φορές το χρόνο μετά από αυτή την επέμβαση, πράγμα το οποίο είναι απολύτως φυσιολογικό. Ο φαύλος κύκλος της σχεδόν μόνιμης μόλυνσης κόλπων προσώπου τελειώνει και με απλή θεραπεία όλα τα συμπτώματα εξαφανίζονται. Με την κατάλληλη θεραπεία και την χειρουργική επέμβαση θα υπάρχει μια δραματική μείωση στην συχνότητα των μολύνσεων, καθώς και μείωση στην σοβαρότητα των συμπτωμάτων.

Μπορεί η ενδοσκοπική χειρουργική θα γίνει την ίδια στιγμή με την διόρθωση του ρινικού διαφράγματος ή μιας σπασμένης μύτης για την βελτίωση του προβλήματος της ρινικής αναπνοής;

Ναι, συνιστάται, είναι απολύτως ασφαλές και είναι πολύ συχνό φαινόμενο να εκτελούνται αυτές τις διαδικασίες ταυτόχρονα. Συχνά, μια σπασμένη μύτη ή σκολίωση στο ρινικό διάφραγμα είναι η πραγματική αιτία της ρινικής απόφραξης που στη συνέχεια προκαλεί χρόνια ιγμορίτιδα. Είναι απολύτως λογικό να διορθώσετε αυτά τα προβλήματα ταυτόχρονα με εγχείρηση στο ρινικό διάφραγμα.

Η αισθητική χειρουργική και η ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση κόλπων είναι ασφαλής και κοινή. Ο ασθενής θα πρέπει να φορά ένα νάρθηκα στη μύτη για 5-6 ημέρες μετά και πιθανό είναι να σημειώνονται μώλωπες (εκχύμωσης) γύρω από τα μάτια για 7 - 14 μέρες. Μπορεί να υπάρξει μια σπάνια ανάγκη για τοποθέτηση φίλων σιλικόνης μετά από αυτές τις ενέργειες και μπορεί να παρουσιάζεται μια μικρή ενόχληση, εκτός από βουλωμένη μύτη για περίπου μια εβδομάδα. Σε τέτοιες επεμβάσεις έχει αποδειχτεί ότι ο συνδυασμός ενδοσκοπικής λειτουργικής ρινικής χειρουργικής και της χειρουργικής επέμβασης κόλπων προσώπου με τις πλαστικές χειρουργικές ρινός δεν παρατείνει την ταλαιπωρία, μπούκωμα, ή οίδημα κατά την διαδικασία της επούλωσης.

Τι πρέπει να προσέξω μετά το χειρουργείο;

Η διαδικασία της επούλωσης μπορεί να διαρκέσει 2-6 μήνες, ανάλογα με την διαταραχή που προκαλεί το χειρουργείο στη βλεννοκροσσωτή μεταφορά. Στις επανεπεμβάσεις, η επούλωση διαρκεί περισσότερο. Κατά την περίοδο αυτή, θα πρέπει να προγραμματίζονται εβδομαδιαίες επισκέψεις για την αφαίρεση των εφελκίδων και των εναποθηκεύσεων ινικής υπο ενδοσκοπικό έλεγχο και τοπική αναισθησία στο ιατρείο. Άπαξ και σταματήσει η παραγωγή εφελκίδων και εμφανιστεί οιδηματώδης ιστός στο χειρουργικό πεδίο τότε μπορεί να χρησιμοποιηθούν τοπικά στεροειδή για να ελαχιστοποιήσουν την φλεγμονώδη αντίδραση. Εάν παρατυρηθεί πυόρροια, συστήνεται η χορήγηση αντιβιοτικών απο το στόμα, όπως οι μακρολίδες, για να αντιμετωπιστεί η λοίμωξη. Ο σχηματισμός συνεχειών θα πρέπει να αντιμετωπιστεί έγκαιρα σε επίπεδο ιατρείου.

Η κεφαλαλγία είναι συχνή στη μετεγχειρητική περίοδο. Οφείλεται κυρίως στην απόφραξη του μετωπιαίου κολπώματος απο πυκνόρρευστες εκκρίσεις ή οίδημα. Η τοπική εφαρμογή επινεφρίνης ως αποιδηματικού φαρμάκου συμβάλλει στον καθαρισμό και την αναρρόφηση στην περιοχή αυτή. Η μετεγχειρητική φροντίδα προυποθέτει τη συμμετοχή του ασθενούς και αποτελεί σημαντικό σκέλος της θεραπείας για την επίτευξη του καλύτερου αποτελέσματος.

Τι είναι το μυκήτωμα;

Τα μυκητώματα των παραρρίνιων κόλπων είναι εντοπισμένες και ελάχιστα επιθετικές λοιμώξεις χωρίς βλεννογονική διείσδυση που απαντώνται σε ανοσοανεπαρκείς οργανισμούς. Όλοι οι κόλποι, συμπεριλαμβανομένου του σφηνοειδούς, μπορεί να φιλοξενούν μυκητώματα αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις τα μυκητώματα εντοπίζονται στο γναθιαίο άντρο.

Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και συνήθως έχουν εικόνα της χρόνιας ρινοκολπίτιδας που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική θεραπεία. Τα συμπτώματα είναι σχεδόν πάντοτε μονόπλευρα:

Χρόνιος πόνος (ειδικά αν έχει προσβληθεί ο σφηνοειδής)
Πυώδης ρινόρροια
Απόφραξη
Κακοσμία

Η διάγνωση τίθεται μέσω της επισκόπησης αν είναι δυνατόν να φανεί οίδημα στη παρειά. Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως δεν προκύπτουν αξιόλογα ευρήματα. Η πρόσθια ρινοσκόπηση και η ρινενδοσκόπηση μπορεί να είναι φυσιολογικές ή να αποκαλύψουν τα παρακάτω ευρήματα στον μέσο ρινικό πόρο:

Πυώδεις εκκρίσεις
Οίδημα και μερικές φορές πολύποδες
Θραύσματα του μυκητώματος

Η αξονική τομογραφία των παραρρινίων έχει τα εξής απεικονιστικά ευρήματα:

Μονόπλευρη κατάληψη, συχνά ανομοιογενή, ένας ή περισσοτέρων κόλπων η οποία συνοδεύεται απο πάχυνση του οστού ή λύση του οστέινου πλάγιου ρινικού τοιχώματος
Ψευδή εικόνα μεταλλικού ξένου σώματος ή μια ή περισσότερες μακροεπασβεστώσεις
Μικροεπασβεστώσεις
Μερικές φορές εκτεταμένη οστεόλυση (εικόνα ψευδοόγκου)

Η πλήρης χειρουργική εξαίρεση του μυκητώματος είναι η μόνη απαιτούμενη θεραπεία και δεν υπάρχει ανάγκη αντιμυκητιασικής φαρμακευτικής αγωγής. Η επέμβαση συνίσταται στη δημιουργία ενός ευρέος στομίου του εμπλεκόμενου κόλπου προκειμένου να επιτραπεί:

Η πλήρης αφαίρεση του μηκυτώματος και των εκκρίσεων με παράλληλη διατήρηση του βλεννογόνου.
Η αποκατάσταση της φυσιολογικής παροχέτευσης και του αερισμού του κόλπου.
Ο ευχερής μετεγχειρητικός έλεγχος με το ενδοσκόπιο.

Τι είναι η οδοντογενής ιγμορίτιδα;

Η οδοντογενής ιγμορίτιδα ανήκει στις παθήσεις που προκαλούν χρόνια ιγμορίτιδα και οφείλονται στην διασπορά των λοιμώξεων των δοντιών.Ο τρόπος που μπορεί να εκδηλωθεί είναι με τα εξής συμπτώματα:

Πυρετό
Πονοκέφαλο
Κιτρινώπη ή πράσινης χροιάς βλεννόρροια
Απόφραξη της ρινικής αναπνοής
Απώλεια όσφρησης
Απώλεια γεύσης
Επίμονο βήχα
Κακουχία

Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης των συμπτωμάτων διακρίνεται σε:

Οξεία (διάρκεια εώς 3 εβδομάδες)
Υποξεία (διάρκειας 3 εβδομάδες-3 μήνες)
Χρόνια (διάρκειας άνω των 3 μηνών)

Τι ορίζουμε ως ιγμοριακή κύστη;

Η κύστη στο ιγμορείου άντρου είναι ένας λεπτός σχηματισμός μεγέθους συνήθως ωοειδούς με υγρό περιεχόμενο συνήθως ορώδες. Το μέγεθος τους ποικίλλει και έχουν την δυνατότητα να μεγαλώσουν και να καταλαμβάνουν ολόκρηρο τον κόλπο. Η αφαίρεση της κύστης ιγμορείου πάντα γίνεται με ενδοσκοπική προσπέλαση.

Τα συμπτώματα που εμφανίζει η κύστη στο ιγμόρειο είναι τα εξής:

Ζάλη
Κακουχία
Δυσχέρεια ρινικής αναπνοής
Επιδείνωση του ύπνου, της όρεξης και μειωμένη απόδοση στην καθημερινή ζωή
Συχνές υποτροπές χρόνιας ιγμορίτιδας

Τι ορίζουμε ως σιωπηλό σύνδρομο του κόλπου (Silent Sinus Syndrome);

Το σιωπηλό σύνδρομο του κόλπου (Silent Sinus Syndrome) είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται απο μονόπλευρη βλεφαρόπτωση, ασσυμετρία της άνω γνάθου καθώς και ενοφθαλμισμό. Το αίτιο που οδηγεί σε αυτήν την κατάσταση είναι η ατελεκτασία του ομόπλευρου γναθιαίου κόλπου και όταν η κατάσταση παραμείνει χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει στην πλήρη εξάλειψη του κόλπου με επιδείνωση του ενοφθαλμισμού.

Η μόνη κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι χειρουργική απο τον ΩΡΛ ιατρό σας γιαυτό αν εμφανίζεται κάποια απο τα συμπτώματα αυτά θα πρέπει να επικοινωνήσετε μαζί του.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με το ιατρείο μας.

Τα χειρουργικά βήματα της ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός και παραρρινίων (FESS)

Η ενδοσκοπική επέμβαση ρινός και παραρρινίων (FESS) μπορεί να διαιρεθεί σε διαφορετικά βήματα:

Εκτομή της αγκιστροειδούς απόφυσης
Μέση ρινική αντροστομία
Πρόσθια ηθμοειδεκτομή
Οπίσθια ηθμοειδεκτομή
Σφηνοειδοτομή
Διάνοιξη του μετωπιαίου κολπώματος

Εκτομή της αγκιστροειδούς απόφυσης

Υπάρχουν δύο τεχνικές εκτομής της αγκιστροειδούς απόφυσης ανάλογα με τα ανατομικά χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης.

Η κλασσική τομή κατά Messerklinger.

Αφού ψηλαφηθεί το ελεύθερο άκρο της αγκιστροειδούς απόφυσης ώστε να επιβεβαιωθεί η κίνηση τύπου παλίνδρομης θύρας (swinging door), η αγκιστροειδής απόφυση τέμνεται σε έναν αποκολλητήρα Freer ή Cottle. Η τομή εκτελείται με φορά κεφαλοουραία και απο εμπρός προς τα πίσω, παράλληλα με το παπυρώδες πέταλο ακολουθώντας το δρεπανοειδές σχήμα της αγκιστροειδούς απόφυσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο απλός αυτός ελιγμός μπορεί να αποκαλύψει την ηθμοειδή χώνη μαζί με την πρόσθια πηγή του γναθιαίου άντρου.

Η απεξάρθρωση της αγκιστροειδούς απόφυσης.

Η αγκιστροειδής απόφυση κιντοποιείται προς τα έσω με τη γωνιώδη λαβίδα Kuhn-Bolger. Στη συνέχεια η παιδιατρική λαβίδα οπίσθιας κοπής Ostrum-Stammberger εισάγεται στο διάστημα της ηθμοειδικής χωνής και τέμνει εγκάρσια το κάθετο τμήμα του ηθμοειδικού αγκίστρου. Χρειάζεται προσοχή ώστε να αφαιρεθεί εντελώς η άνω πρόσφυση της αγκιστροειδούς απόφυσης. Η περιοχή αυτή χαρακτηρίζεται απο πολλές ανατομικές παραλλαγές, συνεπώς η ατελής αφαίρεση της μπορεί να εμποδίσει την προσπέλαση στο μετωπιαίο κόλπωμα.

Γναθιαία αντροστομία

Γενικώς είναι ευκολότερο να εφαρμοστεί μετά την εκτομή της αγκιστροειδούς απόφυσης όταν υφίστανται ακόμα όλα τα οδηγά σημεία. Τα όρια της αντροστομίας είναι, προς τα πάνω το κάτω τοίχωμα της ηθμοειδούς οστεοκύστης, προς τα κάτω, η κάτω ρινική κόγχη και προς τα πίσω το βασικό πέταλο της μέσης ρινικής κόγχης. Υπό τον οπτικό έλεγχο του ενδοσκοπίου 30 ή 45 μοιρών, ψηλαφιέται το οπίσθιο τμήμα της κάτω ρινικής κόγχης με την κυρτή αναρρόφηση (von Eicken). Μετακινώντας το εργαλείο προς τα μπροστά, εντοπίζονται οι πηγές δια μέσου των οποίων γίνεται η είσοδος στον κόλπο. Το στόμιο διευρύνεται με το ξέστρο Kuhn-Bolger, τη λαβίδα Ostrum, τη λαβίδα Mackay-Grunwald και τη λαβίδα Stammberger και εξασφαλίζεται η προσπέλαση στο γναθιαίο άντρο. Μορφώματα εντός του άντρου μπορείνα αφαιρεθούν με την κυρτή λαβίδα Kuhn-Bolger. Η ψηλάφηση των πηγών πρέπει να γίνει με ήπιο τρόπο και φορά προς τα έξω και πίσω.

Πρόσθια ηθμοειδεκτομή

Μετά την παρασκευή της ηθμοειδικής χωνής, αποκαλύπτεται η ηθμοειδής οστεοκύστη. Η πνευμάτωση των κόλπων δημιουργεί ανατομικές παραλλαγές. Με μια ευθεία αναρρόφηση ασκείται πίεση στο κάτω και στο έσω τοίχωμα ώστε να διατρηθεί το πρόσθιο τοιχωμά της. Έπειτα αφαιρείται το έσω και το κατώτερο τμήμα με τη λαβίδα Blakesley-Weil. Προς τα έξω η ηθμοειδής οστεοκύστη βρίσκεται σε επαφή με το παπυρώδες πέταλο το οποίο πρέπει να διατηρηθεί. Το άνω τοίχωμα της οστεοκύστης προσφύεται απευθείας στην πρόσθια βάση του κρανίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις σχηματίζεται ένα διάστημα μεταξύ της οστεοκύστης και της βάσης του κρανίου. Το οπίσθιο τοίχωμα της οστεοκύστης συνέχεται με το παπυρώδες πέταλο ή το βασικό πέταλο της μέσης ρινικής κόγχης. Τα υπόλοιπα πρόσθια ηθμοειδή πρέπει να αφαιρεθούν μέχρι να φανεί η πρόσθια ηθμοειδική αρτρία. Η παρασκευή ολοκρηρώνεται όταν δημιουργηθεί μια ενιαία κοιλότητα που αφορίζεται απο τη βάση του κρανίου προς τα άνω, το παπυρώδες πέταλο προς τα έξω και τη μέση ρινική κόγχη προς τα έσω.

Οπίσθια ηθμοειδέκτομη

Τα οδηγά σημεία του χειρουργικού αυτού του βήματος είναι η ουρά της μέσης ρινικής κόγχης και το βασικό πέταλο που συνέχεται με το παπυρώδες πέταλο. Με την αναρρόφηση ή ένα ευθύ ξέστρο διανοίγεται στο εσωτερικό και κατώτερο σημείο του το βασικό πέταλο ώστε να προσπελαστούν τα οπίσθια ηθμοειδή. Με την κόπτουσα λαβίδα Blakesley-Weil ή Stammberger διευρύνεται η περιοχή με την αφαίρεση όλων των κυψελών μέχρι την οροφή του ηθμοειδούς οστού. Η χειρουργική παρασκευή με φορά κοιλιακή ώστε να ενοποιηθεί σε μια κοιλότητα ο χώρος μεταξύ της ρινικής κόγχης και του παπυρώδους πετάλου ο οποίος επικοινωνεί με τα πρόσθια ηθμοειδή. Όταν σχεδιάζεται ριζική επέμβαση ευθύς εξαρχής, το βήμα αυτό μπορεί να γίνει αμέσως μετά τη διάνοιξη της ηθμοειδούς οστεοκύστης και στη συνέχεια να προχωρήσει η παρασκευή προς τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Όταν απαιτήται επιπλέον προσανατολισμός στον χώρο, μπορεί να εκτελεστεί ευρεία μέση αντροτομία ώστε να αναγνωριστεί η γναθοημοειδική γωνία και το οπίσθιο τοίχωμα του γναθιαίου άντρου. Αυτό αποτελεί σταθερό οδηγό σημείο και χρησιμεύει στην εντόπιση του βασικού πετάλου της μέσης ρινικής κόγχης, δηλαδή του ορίου μεταξύ πρόσθιων και οπίσθιων ηθμοειδών κυψέλων και στην εκτίμηση του ύψους του σφηνοειδούς κόλπου.

Σφηνοειδοτομή

Ο σφηνοειδής κόλπος εμφανίζει πολλές ανατομικές παραλλαγές, έχει σύνθετες σχέσεις με τις οπίσθιες ηθμοειδείς κυψέλες και περιέχει σημαντικές δομές της βάσεως του κρανίου όπως τις καρωτίδες, τα οπτικά νεύρα και την υπόφυση. Παρά ταύτα, η σφηνοειδοτομή, εάν εκτελεστεί σωστά, δεν είναι ούτε δύσκολη ούτε και επικύνδινη όταν η προσπέλαση γίνεται διαρρινικά ή μέσω του σφηνοηθμοειδικού κολπώματος.

Με το ενδοσκόπιο 0 μοιρών εντοπίζεται το τόξο της ρινικής χοάνης το οποίο είναι το πιο σταθερό οδηγό σημείο στην προσπάθεια εντόπισης του σφηνοηθμοειδικού κολπώματος. Η είσοδος στον κόλπο γίνεται με μία ευθεία αναρρόφηση σε ύψος 10-12 χιλιοστών πάνω απο το τόξο και στο εγγύτερο σημείο προς το ρινικό διάφραγμα. Μερικές φορές μπορεί να βρεθεί το στόμιο του σηνοειδούς κόλπου και να διευρυνθεί με το ξέστρο Kuhn-Bolger ή τη λαβίδα κυκλικής κοπής Stammberger. Στη ριζική επέμβαση, αφού διανοιχθεί ο σφηνοειδής κόλπος γίνεται ενοποίηση της σφηνοειδοτομής και της οπίσθιας ηθμοειδεκτομής. Η διαηθμοειδική προσπέλαση πρέπει να εκτελεστεί με κατεύθυνση προς τα έσω ώστε να αποφευχθεί η είσοδος στον κόλπο κοντά στο έξω τοίχωμά του.

Χειρουργική του μετωπιαίου κόλπου

Το δυσκολότερο στάδιο της χειρουργικής των παραρρινίων είναι η χειρουργική παρασκευή του μετωπιαίου κολπώματος λόγω της περίπλοκης ανατομίας της περιοχής και της έλλειψης εργαλείων ειδικών για το ανώτερο τμήμα της ρινικής κοιλότητας. Οι περισσότερες επιπλοκές μπορεί να συμβούν με την επέμβαση αυτή για αυτόν το λόγο είναι απαραίτητη η αναγνώριση των κύριων οδηγών σημείων. Κατά την πρόσθια ηθμοειδεκτομή αναγνωρίζεται το μετωπιαίο κόλπωμα. Η ηθμοειδής χωνή οδηγεί στο μετωπιαίο κόλπωμα διότι είναι η φυσική οδοός παροχέτευσης της βλέννας απο το μετωπιαίο κόλπο. Η αφαίρεση του άνω τμήματος της αγκιστροειδούς απόφυσης πρέπει να εκτελεστεί με ήπιο τρόπο ώστε η νέα ανατομία της περιοχής να μην εμποδίσει την αναγνώριση του μετωπιαίου κολπώματος, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει επιπλοκές. Ο μετωπιαίος κόλπος μπορεί να έχει διαφραγμάτια ή να « καταλαμβάνεται» απο ηθμοειδείς κυψέλες καθιστώντας την αναγνώριση του μετωπιαίου κολπώματος περισσότερο δυσχερή.

Η προσπέλαση του μετωπιαίου κόλπου γίνεται με ενδοσκόπια γωνιακής οράσεως 30, 45 ή ακόμα και 70 μοιρών. Τα πιο εύχρηστα εργαλεία είναι το κοχλιάριο Kuhn-Bolger, γωνιώδη ξέστρα 45, 55 και 90 μοιρών, λαβίδα Blakesley 45 και 90 μοιρών, λαβίδα Kuhn-Bolger τύπου « giraffe» και λαβίδα κυκλικής κοπής Stammberger για τον μετωπιαίο κόλπο. Το κεφάλι του ασθενούς πρέπει να είναι σε υπερέκταση για να βελτιωθεί η ορατότητα προς το μετωπιαίο κόλπο.

Τα κυριότερα οδηγά σημεία είναι:

Η πρόσφυση της μέσης ρινικής κόγχης στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα
Το παπυρώδες πέταλο
Η μέση ρινική κόγχη
Το πρόσθιο τοίχωμα της ηθμοειδούς οστεοκύστης
Η πρόσθια ηθμοειδική αρτηρία (relief)

Το τελευταίο οδηγό σημείο καθορίζει το οπίσθιο όριο του μετωπιαίου κολπώματος μετά την αφαίρεση της ηθμοειδικής οστεοκύστης. Πολλές φορές δημιουργείται σύγχηση μεταξύ του πραγματικού μετωπιαίου κολπώματος και ενός μικρού κολπώματος εν είδει θυλάκου το οποίο βρίσκεται μπροστά απο την αρτηρία. Όταν αναγνωριστούν όλα τα οδηγά σημεία, τότε μπορεί να αφαιρεθούν οι φραγμοί προς τον μετωπιαίο κόλπο με ασφάλεια. Τέτοιοι φραγμοί είναι τα υπολλείματα της αγκιστροειδούς απόφυσης και ασταθείς ανατομικά ηθμοειδείς κυψέλες. Ο σκοπός της επέμβασης είναι να διευκολυνθεί η παροχέτευση και ο αερισμός του μετωπιαίου κόλπου.