Η αμυγδαλεκτομή έχει ένα ευρύ φάσμα ενδείξεων. Οι πιο σημαντικές ενδείξεις στα παιδιά αλλα και στην αφαίρεση αμυγδαλών στους ενήλικες είναι οι εξής:
- Υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες ή περιαμυγδαλικό απόστημα
- Υπερπλασία των αμυγδαλών που προκαλεί απόφραξη του αεραγωγού και υπνική άπνοια
- Υποψία κακοήθειας (βιοψία)
Η πιο συχνή ένδειξη είναι η υποτροπιάζουσα αμυγδαλίτιδα. Οι αμερικανικές κατευθυντήριες γραμμές συστήνουν την αμυγδαλεκτομή σε ασθενείς που εμφανίζουν τέσσερα ή περισσότερα επεισόδια οξείας αμυγδαλίτιδας ανά έτος. Οι κατευθυντήριες γραμμές είναι χρήσιμες αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αυστηρά.
Στα παιδιά, η παρακολούθηση-αναμονή είναι συχνά η καλύτερη προσέγγιση, ιδίως στην περίπτωση που ο ΩΡΛ είναι ο πρώτος ιατρός που συμβουλεύονται οι γονείς για την αξιολόγηση του παιδιού. Οι ενδείξεις της αμυγδαλεκτομής σε παιδιά κάτω των 5 ετών θα πρέπει να είναι πολύ αυστηρές, διότι η μετεγχειρητική αιμορραγία σε αυτή την ηλικιακή ομάδα μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.
Κλασική αμυγδαλεκτομή
Η τεχνική της κλασικής αμυγδαλεκτομής παραμένει ίδια εδώ και αρκετούς αιώνες.
- Οι αμυγδαλές έλκονται με αμβλέα εργαλεία (λαβίδα Denis Brown) ώστε να αποφευχθεί τραυματισμός τους.
- Το κλειδί στην αμυγδαλεκτομή είναι να βρεθεί το σωστό πλάνο, το οποίο βρίσκεται στο δυνητικό χώρο μεταξύ της κάψας της αμυγδαλής και του σφιγκτήρα μυός. Εάν η παρασκευή δεν πραγματοποιειθεί σε αυτό το επίπεδο μπορεί να έχουμε μια πιο αιματηρή επέμβαση και παραμονή υπολειμμάτων αμυγδαλικού ιστού. Όταν η αμυγδαλή έλκεται προς τη μέση γραμμή, μπορεί να αναγνωρισθεί υποβλεννογόνια το έξω όριο της αμυγδαλής.
- Με τη χρήση ψαλιδιού Metzenbaum / αμυγδαλεκτομής, τέμνεται ο βλεννογόνος του άνω πόλου. Χρησιμοποιώντας το ψαλίδι (κάτω σκέλος), διαχωρίζεται ο βλεννογόνος της πρόσθιας καμάρας απο την αμυγδαλή.
- Χρησιμοποιώντας το ψαλίδι (άνω σκέλος), διαχωρίζεται ο βλεννογόνος της οπίσθιας καμάρας με παρόμοιο τρόπο. Με αυτό το τρόπο απελευθερώνεται η αμυγδαλή απο το βλεννογόνο, γεγονός που καθιστά ευκολότερη την παρασκευή της.
- Για να βρούμε το σωστό πλάνο, το ψαλίδι στρέφεται κάθετα προς το επίπεδο των αμυγδαλών και παρεμβάλλεται ακριβώς επί τα εκτός της αμυγδαλής. Στη συνέχεια διανοίγεται το ψαλίδι και αναγνωρίζεται ένα σχετικά αναίμακτο επίπεδο. Με το ψαλίδι ακόμα ανοιχτό σε αυτό το χώρο επανατοποθετούμε το ένα σκέλος της λαβίδας σύλληψης σε αυτό το χώρο.
- Η αμυγδαλή έλκεται προς τον κάτω πόλο της ετερόπλευρης αμυγδαλής. Σημαντικός διαχωρισμός μπορεί να γίνει με την κίνηση αυτή και μόνο. Κατά την παρασκευή μπορεί να χρειαστεί να επανασυλληφθεί η αμυγδαλή προκειμένου να διατηρηθεί η έλξη στην αμυγδαλή.
- Ο μύς αποκολλάται απο την αμυγδαλή με τη χρήση αποκολλητήρα αμυγδαλής. Η παρασκευή δεν πρέπει να επεκτείνεται στη γλωσσική αμυγδαλή διότι μπορεί να προκληθεί ενοχλητική αιμορραγία.
- Ο κάτω πόλος μπορεί είτε να διαχωρισθεί με τη χρήση βρόγχου αμυγδαλής είτε να συλληφθεί με λαβίδα, να διαχωρισθεί και να απολινωθεί.
- Σχολαστική αιμόσταση είναι απαραίτητη. Αιμόσταση μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση διπολικής διαθερμίας ή με ράμματα 2-0
- Χαλαρώνουμε το στοματοδιαστολέα και στη συνέχεια τον ξανανοίγουμε και επανεξετάζουμε τον αμυγδαλικό βόθρο για αιμορραγικές εστίες που μπορεί να είχαν ταμποναριστεί απο τον ανοιχτό στοματοδιαστολέα.
Αμυγδαλεκτομή με χρήση της μονοπολικής διαθερμίας
Η αμυγδαλεκτομή με τη χρήση μονοπολικής διαθερμίας αποτελεί τη συχνότερη τεχνική. Απαραίτητη είναι η αναρρόφηση του καπνού κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Συνήθως χρησιμοποιείται μια μονωμένη ακίδα μονοπολικής διαθερμίας. Έλκοντας την αμυγδαλή τέμνεται με τη διαθερμία ο βλεννογόνος της αμυγδαλής στην έσω πλευρά της πρόσθιας καμάρας. Η ανεύρεση του σωστού επιπέδου μπορεί να γίνει με τη χρήση του ψαλιδιού όπως και στην κλασσική τεχνική. Αυτό πραγματοποιείται ευκολότερα έλκοντας την αμυγδαλή προς τα κάτω και έσω.
Η αφαίρεση των αμυγδαλών χρησιμοποιώντας την διαθερμία και έχοντας συνεχώς την αμυγδαλή σε έλξη παρασκευάζουμε με ήπιες και ελεγχόμενες κινήσεις την αμυγδαλή. Η αιμόσταση επιτυγχάνεται με μονοπολική είτε με διπολική διαθερμία.
Αμυγδαλεκτομή με χρήση της διπολικής διαθερμίας
Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1966 και έχει πάρα πολλές ομοιότητες με την αμυγδαλεκτομή με την μονοπολική διαθερμία, με μόνη διαφορά την απουσία της ηλεκτρικής επιστροφής (δεν χρειάζεται γείωση). Έτσι αποφεύγεται κάθε κίνδυνος εγκαυμάτων στο δέρμα του ασθενή.
Αμυγδαλεκτομή με χρήση laser
Η αμυγδαλεκτομή με χρήση λέιζερ αποτελεί την πιο πολυσυζητημένη μέθοδο. Κατά την ανάπτυξη και εφαρμογή της ιατρικής πρακτικής το laser χρησιμοποιήθηκε αμέσως και στην αφαίρεση των αμυγδαλών. Η αφαίρεση αμυγδαλών με χρήση λέιζερ δεν αποτελει την πιο προτιμώμενη επέμβαση, επειδή οι υψηλές θερμοκρασίες, που αναπτύσσονται κατά την διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών, δεν προσφέρει κάποια ιδιαίτερα πλεονεκτήματα στην ανάρρωση του ασθενή, εκτός απο αυτό, είναι υπερβολικά ακριβή τεχνική.
Αμυγδαλεκτομή με χρήση υπερήχων ( Harmonic Scalpel)
Η τεχνολογία, πάνω στην οποία έχει βασιστεί το ψαλίδι υπερήχων, είναι τελείως διαφορετική σε σχέση με την κλασική μονοπολική ή διπολική διαθερμία. Πιο συγκεκριμένα, κατά την ενεργοποίηση του ψαλιδιού από τον χειρουργό, εκπέμπεται ένα σήμα από τη γεννήτρια, το οποίο μεταβιβάζεται στην χειρολαβή. Εκεί, ο παλμός μετατρέπεται σε μηχανική κίνηση στον διαμήκη άξονα με ταλάντωση στα 55,5 kmz. Η θερμοκρασία που αναπτύσσεται τοπικά στα άκρα του εργαλείου είναι < των 1000 C, επιτυγχάνοντας έτσι ελαχιστοποίηση της θερμικής βλάβης στους ιστούς. Σήμερα ως τεχνική στην αφαίρεση των αμυγδαλών χρησιμοποιείται πολύ σπάνια.
Αφαίρεση των αμυγδαλών με σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές
Ρομποτική αμυγδαλεκτομή
Ακόμη μια τεχνική, που μοιάζει με την αμυγδαλεκτομή με λέιζερ. Η μοναδική διαφορά της βρίσκεται στο ότι ο γιατρός διευθύνει το ρομποτικό σύστημα DaVinci, κινώντας με τη βοήθεια του χειριστηρίου τους ειδικούς βραχίονες. Η ρομποτική χειρουργική στην ωτορινολαρυγγολογική πρακτική προτιμάται κυρίως στις επεμβάσεις οι οποίες αφορούν δύσκολα προσπελάσιμες περιοχές τύπου υποφάρυγγα και λάρυγγα, επειδή τα εργαλεία έχουν μεγάλο μήκος. Τα μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα είναι περίπου ίδια με τη χρήση λέιζερ χωρίς DaVinci, αλλά πολλαπλασιάζεται το κόστος και αυξάνεται ο χρόνος του χειρουργείου, λόγω του ότι μετά τη νάρκωση χρειάζεται και στήσιμο των βραχιόνων πάνω στον ασθενή και αυτό διαρκεί από 40 λεπτά μέχρι 1,5 ώρα.
Αμυγδαλεκτομή με Coblation
Η τεχνική Coblation χρησιμοποιεί διπολικό ρεύμα για τη δημιουργία ενός πεδίου πλάσματος το οποίο μπορεί να διαχωρίσει τους ιστούς. Αυτό συμβαίνει σε θερμοκρασίες 60-70 ° C, οι οποίες είναι μικρότερες απο αυτές που παράγονται με τις συμβατικές ραδιοσυχνότητες και τη διαθερμία. Η μειωμένη θερμοκρασία που απαιτείται στην τεχνική Coblation θεωρείται οτι ελαχιστοποιεί την βλάβη των γύρω ιστών. Όταν χρησιμοποιείται σωστά, το πεδίο πλάσματος διαχωρίζει τον περιαμυγδαλικό συνδεσμικό ιστό, ενώ η συνύπαρξη ηλεκτρικού ρεύματος χαμηλής ισχύος θρομβώνει τα μικρότερα αγγεία. Τα μεγαλύτερα αγγεία ελέγχονται με χρήση της επιλογής «coagulation-only» , όπου δε δημιουργείται πεδίο ιόντων πλάσματος. Η τεχνική Coblation αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική τεχνική που προσφέρει μειωμένα ή παρόμοια ποσοστά αιμορραγίας, καθώς και μείωση του πόνου.
Αμυγδαλεκτομή με ραδιοσυχνότητες
Η επέμβαση πήρε την ονομασία της, επειδή στο χειρουργείο χρησιμοποιούνται ραδιοσυχνότητες από 250KHz έως 4 MHz. Εφαρμόζεται στην δερματολογική, στοματολογική και γυναικολογική πρακτική. Αλλάζοντας το σχήμα του κύματος και την ισχύ του, ο γιατρός μπορεί να κάνει τομές και ταυτόχρονα να καυτηριάζει τους ιστούς. Στην αφαίρεση αμυγδαλών με τις ραδιοσυχνότητες, η θερμοκρασία στο σημείο της τομής είναι πολύ χαμηλότερη (δεν ξεπερνά τους 100 βαθμούς Κελσίου) απ` ότι με την κανονική διαθερμία, και αυτό μειώνει το μέγεθος και το βάθος της νέκρωσης μετά από τον καυτηριασμό των αγγείων, που αιμορραγούν.
Έχει αποδεχθεί ότι η χρήση της συγκεκριμένης τεχνικής μειώνει σημαντικά την αίσθηση του πόνου μετά την επέμβαση και ο ασθενής επιστρέφει πιο γρήγορα στην κανονική του δραστηριότητα.
Αμυγδαλεκτομή με την διαθερμία μοριακού συντονισμού
Είναι μια καινούργια τεχνική που χρησιμοποιεί ραδιοκύματα των 4 Mhz και έναν συνδυασμό των κυμάτων 4 έως 16 Mhz. Η διαθερμία μοριακού συντονισμού είναι ένα φάσμα που προστατεύει τα κύτταρα και ονομάζεται CSS (Cell Safety Spectrum).
Ως ένα από τα πιο σύγχρονα χειρουργικά εργαλεία η συσκευή διαθερμίας μοριακού συντονισμού έχει πολλά πλεονεκτήματα για τον ασθενή:
- Σημαντική μείωση της μετεγχειρητικής φλεγμονής αφού η θερμοκρασία στην ζώνη της τομής και της αποκόλλησης είναι χαμηλότερη των 55 βαθμών Κελσίου.
- Η επούλωση του τραύματος γίνεται σε μικρό χρονικό διάστημα χωρίς να μένουν ουλές.
- Μειωμένη απώλεια αίματος κατά τους χειρισμούς χάρη στην ταυτόχρονη τομή του ιστού και την αιμόσταση.
- Δυνατότητα να πραγματοποιούνται χειρουργικοί χειρισμοί πάρα πολύ κοντά στα αιμοφόρα αγγεία, νεύρα και νευρικές απολήξεις.
Η μέθοδος διαθερμίας μοριακού συντονισμού είναι η πιο αποτελεσματική για την αφαίρεση των αμυγδαλών σύμφωνα με τις επιστημονικές δημοσιεύσεις ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19598217, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22384925), καθώς παρέχει την πιο ομαλή μετεγχειρητική πορεία σε σχέση με τις υπόλοιπες τεχνικές και οι ασθενείς επιστρέφουν στις κανονικές τους δραστηριότητες πολύ γρήγορα.
