Ρινορραγία (Επίσταξη)

Ρινορραγία (Επίσταξη)

Η ρινορραγία είναι η αιμορραγία απο τη ρινική κοιλότητα. Προέρχεται απο μια διαταραχή του ρινικού βλεννογόνου και των αγγείων και διακρίνεται συνήθως σε πρόσθια και οπίσθια ρινορραγία, ανάλογα με την περιοχή προέλευσης της αιμορραγίας.

Τι προκαλεί την αιμορραγία στη μύτη;

Τα αίτια της ρινορραγίας διακρίνονται σε τοπικά και συστηματικά. Τα συχνότερα αίτια ρινορραγίας είναι οι τραυματισμοί όπως ο αυτοτραυματισμός της μύτης και φλεγμονώδεις νόσοι που προσβάλλουν το ρινικό βλεννογόνο.Το ατομικό ιστορικό του ασθενούς πρέπει να ερευνάται με ακρίβεια και οι ασθενείς να ερωτώνται για υπέρταση και χρήση αντιπηκτικών. Οι άντρες προσβάλλονται σχετικά συχνότερα απο τις γυναίκες έως την ηλικία των 50. Μετά τα 50 η σοβαρή ρινορραγία είναι συχνότερη.

Οι άνθρωποι είναι πιο επιρρεπείς στην ρινορραγία αν λαμβάνουν φάρμακα που εμποδίζουν την κανονική πήξη του αίματος (βαρφαρίνη ,ασπιρίνη ή αντιφλεγμονώδη φάρμακα). Σε αυτή την κατάσταση, ακόμη και ένα μικρό τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αιμορραγία.

Η συχνότητα εμφάνισης της ρινορραγίας είναι υψηλότερη κατά τη διάρκεια των πιο κρύων μηνών του χειμώνα, όταν οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού είναι πιο συχνές και η θερμοκρασία μαζί με την υγρασία μεταβάλλονται δραματικά. Ρινορραγίες συμβαίνουν και σε θερμό ξηρό κλίμα, με χαμηλή υγρασία ή όταν υπάρχει μια αλλαγή στις εποχές του έτους. 

 Η ενδορρινική χειρουργική είναι μια προφανής αιτία αιμορραγίας. Ρινορραγία που σχετίζεται με όγκους είναι τυπικά υποτροπιάζουσα. 

Πώς μπορείτε να σταματήσετε την αιμορραγία από τη μύτη μόνοι σας;

Οι περισσότεροι άνθρωποι που αναπτύσσουν αιμορραγία από τη μύτη μπορεί να χειριστούν το πρόβλημα χωρίς την ανάγκη του γιατρού, εάν ακολουθήσουν τις συστάσεις πρώτων βοηθειών βήμα-προς-βήμα παρακάτω:

• Πατήστε με ελαφριά δύναμη όλα τα μαλακά μέρη της μύτης μαζί, μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη.

• Πιέστε σταθερά - συμπίεση των τμημάτων της μύτης στα τα οστά του προσώπου.

 

• Κλίση της κεφαλής προς τα εμπρός. Κλίση προς τα πίσω επιτρέπει στο αίμα να τρέχει πίσω στο φάρυγγα και μπορεί να προκαλέσει κατάποση αίματος.

• Κρατήστε τη μύτη για τουλάχιστον πέντε λεπτά. Επαναλάβετε όσες φορές χρειάζεται μέχρις ότου να σταματήσει η αιμορραγία.

• Καθίστε ήσυχα, κρατώντας την κεφαλή υψηλότερα από το επίπεδο της καρδιάς.

• Εφαρμόστε πάγο (τυλιγμένο σε μια πετσέτα) στη μύτη και τα μάγουλα.

Πότε θα πρέπει να καλέσετε το γιατρό σας ή να πάτε σε εφημερεύον νοσοκομείο;

• Αν η αιμορραγία δεν μπορεί να σταματήσει.
• Εάν η αιμορραγία είναι δυνατή ή εάν η απώλεια αίματος είναι μεγάλη.
• Εάν αισθανθείτε αδυναμία ή λιποθυμία.
• Εάν η αιμορραγία από τη μύτη σας συνδέεται με τραύμα στο πρόσωπο, απώλεια συνείδησης.
• Εάν η ρινορραγία σας σχετίζεται με πυρετό ή πονοκέφαλο.
• Αν βρέφος ή το παιδί σας έχει αιμορραγία από τη μύτη, επικοινωνήστε με τον ωτορινολαρυγγολόγο σας.

Αν οι ρινορραγία επιμένει ή είναι υποτροπιάζουσα, μπορείτε να επισκεφτείτε τον ιατρό σας ή επικοινωνήστε μαζί μας για επείγον προγραμματισμό ραντεβού.

Πολλές φορές με ρινοσκόπηση ή ενδοσκοπικό έλεγχο στο ιατρείο μου μπορούμε να βρούμε την αιτία της ρινορραγίας και να την σταματήσουμε με χημική καυτηρίαση της εστίας αιμορραγίας που προκαλεί το πρόβλημα ή σε πιο προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να χρειαστεί ηλεκτρική καυτηρίαση.

Εστία της αιμορραγίας εντοπίζεται στο ρινικό διάφραγμα κατά την ενδοσκόπηση

Εάν η αιμορραγία εξακολουθεί να είναι επίμονη, μπορούμε να τοποθετήσουμε ένα ειδικό ρινικό ταμπόν (Merocel), το οποίο συμπιέζει τα αγγεία και σταματάει την αιμορραγία. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί εισαγωγή στο νοσοκομείο ή να απαιτείται χειρουργική επέμβαση για απολίνωση μεγάλης αρτηρίας (έσω γναθιαία και οι κλάδοι της) με κλασική η ενδοσκοπική μέθοδο ή εμβολισμό της αρτηρίας.

Αίτια ρινορραγίας:

Τοπικά Αίτια

• Τραυματισμός (συμπεριλαμβανομένου του χειρουργικού τραύματος)
• Φλεγμονές και λοιμώξεις 
• Όγκοι
• Αγγειακές δυσπλασίες

​Συστηματικά Αίτια

• Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού
• Αντιπηκτικά φάρμακα
• Αγγειακές/καρδιαγγειακές παθήσεις, αγγειίτιδα
• HHT, νόσος Rendu-Osler-Weber

​

Οι ακόλουθοι παράγοντες προδιαθέτουν τους ανθρώπους σε ρινορραγίες:

• Τραύμα, συμπεριλαμβανομένου του τραύματος που προκαλείται κατά την διάρκεια καθαρισμού της μύτης με δάκτυλα, ειδικά στα παιδιά
• Αλλεργική και μη αλλεργική ρινίτιδα
• Η κατάχρηση αλκοόλ
• Οι ορμονικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο ρινορραγιών.

Συμπτώματα:

Οι ασθενείς παρουσιάζουν τα εξής συμπτώματα:

• Ρινική απόφραξη απο θρόμβους
• Έμετο λόγω κατάποσης αίματος
• Συγκοπικά επεισόδια

​Επιπλοκές

Σοβαρή αιμορραγία απο το στόμα και απο τον υποφάρυγγα μπορεί να εκδηλωθεί ως αιμορραγία απο τη μύτη. Καρδιαγγειακές επιπλοκές εκδηλώνονται όταν ο ασθενής χάνει μεγάλες ποσότητες αίματος ιδιαίτερα όταν δεν παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση. Αμαύρωση μπορεί να εκδηλωθεί ως συνέπεια ενδοκογχικής αιμορραγίας των ηθμοειδικών αρτηριών. Η απολίνωση των ηθμοειδικών αρτηριών μπορεί να οδηγήσει σε εξωτερικές δυσμορφίες όπως ενόφθαλμος, διπλωπία ή και τύφλωση.

Ποιες προφυλάξεις μπορείτε να πάρετε για την πρόληψη αιμορραγίας από τη μύτη;

Η πιο κοινή αιτία της ρινορραγίας είναι η ξήρανση του ρινικού βλεννογόνου. Εάν ένα άτομο πάσχει από επαναλαμβανόμενες ρινορραγίες, είναι συχνά χρήσιμο να λιπαίνει τη μύτη με ένα ειδικό σκεύασμα. Η αλοιφή μπορεί να εφαρμοσθεί απαλά με ένα Q-tip (με μπατονέτα) ή την άκρη του δακτύλου επάνω στο εσωτερικό της μύτης. Πολλοί άνθρωποι χρησιμοποιούν διάφορες θεραπείες για ρινορραγίες, όπως η Α + D αλοιφή, βαζελίνη και φυσιολογικό ορό (Physiomer Spray).

Διάγνωση 

Η διάγνωση περιλαμβάνει τα εξής:

• Ρινική ενδοσκόπηση
• Εξέταση στοματικής κοιλότητας και ρινοφάρυγγα
• ΗΚΓ
• Αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος, τεστ πηκτικότητας)

​Πρόσθετα χρήσιμα εργαλεία

• Παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης
• Μικροβιολογικές εξετάσεις: καλλιέργεια ρινικών εκκρίσεων
• CT και MRI. Ψυφιακή αφαιρετική αγγειογραφία

​Θεραπεία

• ​Ως πρώτο μέτρο αντιμετώπισης ιδιαίτερα σε νεότερους ασθενείς με ήπιες ρινορραγίες κλείνουμε πιεστικά τα ρουθούνια (μεταξύ αντίχειρα και δείκτη) συνεχώς για 10 λεπτά με τον ασθενή καθιστό και με το κεφάλι σκυμμένο μπροστά. Σε πολλές περιπτώσεις αυτός ο χειρισμός σταματά τη ρινορραγία και βοηθά να μειωθεί η κατάποση αίματος. Σοβαρότερη ρινορραγία όταν η ενδοσκόπιση είναι εφικτή πρέπει να αντιμετωπίζεται με ηλεκτροκαυτηρίαση και ενδοσκοπικό έλεγχο. 
• Όταν η ρινική ενδοσκόπηση δεν είναι εφικτή είναι απαραίτητος ο ρινικός πωματισμός. Πολλά διαφορετικά υλικά ρινικού πωματισμού απορροφήσιμα (Surgicel, Gel foam) και μη απορροφήσιμα (Merocel, Lyofoam) είναι διαθέσιμα. Τα υλικά πωματισμού επικαλύπτονται με αντιβιοτική αλοιφή. Εάν παρατηρήται οπίσθια ρινορραγία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ρινικοί πωματισμοί με αεροθάλαμο (Epistat). Ο ρινικός πωματισμός πρέπει να αφαιρείται μετά απο 24 ώρες και να ακολουθεί ενδοσκόπηση ρινός μετά απο αποσυμφόρηση του ρινικού βλεννογόνου ώστε να εντοπισθεί η εστία ρινορραγίας. Εάν παραμένει ο αεροθάλαμος για 48 ώρες φουσκωμένος μπορεί να προκληθεί ιστική νέκρωση με διάτρηση του ρινικού διαφράγματος.
• Όταν έχει σταματήσει η ρινορραγία πραγματοποιείται έκπλυση της ρινός. Συστήνεται η χρήση αντιβιοτικής αλοιφής για μερικές ημέρες.

Χρήσιμες πρόσθετες θεραπείες

• Αποφυγή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων 
• Βιταμίνη C
• Αγγειοπροστατευτικά φάρμακα
• Τοπικοί αιμοστατικοί παράγοντες
• Ρινικές πλύσεις
• Χρήση καθετήρα foley 

​Χειρουργική θεραπεία

• Η αντιμετώπιση εκλογής θεωρείται η καυτηρίαση υπο ενδοσκοπικό έλεγχο. Η χρήση ρινικών πωματισμών πρέπει να είναι όσο το δυνατόν περιορισμένη. 
• Στις περισσότερες περιπτώσεις ενδοσκοπικής ηλεκτροκαυτηρίασης με διπολική διαθερμία της σφηνουπερωϊας αρτηρίας, της πρόσθιας και της οπίσθιας ηθμοειδικής αρτηρίας, είναι αποτελεσματικά για την επίτευξη αιμόστασης. Ανάλογα με την γενική κατάσταση του ασθενούς η καυτηρίαση μπορεί να γίνει υπο τοπική ή γενική αναισθησία.
• Επιλεκτικός εμβολισμός με σφαιρίδια αλκοολούχου πολυβυνιλίου υπο γενική αναισθησία σε ιδιαίτερες περιπτώσεις. Σε λίγες περιπτώσεις απαιτείται απολίνωση αρτηρίας  της έσω γναθιαίας αρτηρίας που αποφράσσεται υπο ενδοσκοπικό έλεγχο με αγγειακά κλιπ μετά απο απομάκρυνση του οπίσθιου τοιχώματος του ιγμορείου άντρου. Η πρόσθια και η οπίσθια ηθμοειδική αρτηρία μπορούν επίσης να απολινωθούν. Η απολίνωση της έξω καρωτίδας συζητιέται ώς λύση όταν αποτύχουν οι άλλες παρεμβάσεις ελέγχου της ρινορραγίας.

Ηλεκτροκαυτηρίαση σφηνοϋπερώιας αρτηρίας

Η ηλεκτροκαυτηρίαση της σφυνοϋπερώιας αρτηρίας  είναι η πιο αποτελεσματική διαδικασία. Πραγματοποιείται τομή του βλεννογόνου του πλάγιου ρινικού τοιχώματος 1 εκατοστό μπροστά απο την ουρά της μέσης ρινικής κόγχης. Ακολουθεί παρασκευή στο υποπεριοστεϊκό επίπεδο που συνεχίζεται εώς την ανεύρεση του σφνουπερωϊου τρήματος, ακριβώς μπροστά απο την ουρά της μέσης ρινικής κόγχης. Η σφνουπερώϊα αρτηρία βρίσκεται ακριβώς πίσω απο το οστείνο τμάμα του τρήματος. Η ίδια περιοχή μπορεί εύκολα να καυτηριαστεί και χωρίς υποβλεννογόνια παρασκευή, ιδιαίτερα όταν  η καυτηρίαση πραγματοποιείται υπο τοπική αναισθησία. Ο διαφραγματικός κλάδος της σφυνουπερωϊου μπορεί να καυτηριαστεί πάνω απο το άνω όριο της χοάνης, πάνω απο την ουρά της άνω ρινικής κόγχης. Όταν προκύπτει αιμορραγία απο μία ηθμοειδική αρτηρία διεγχειρητικά τότε η ηλεκτροκαυτηρίαση υπο ενδοσκοπικό έλεγχο πραγματοποιείται μετά απο αναγνώριση της πρόσθιας και οπίσθιας ηθμοειδικής αρτηρίας στην οροφή των ηθμοειδών. Η ηθμοειδεκτομή είναι απαραίτητη για την επισκόπηση της οροφής των ηθμοειδών.Σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται  η παράλληλη απολίνωση της σφυνοϋπερωιας αρτηρίας με την τοποθέτηση clips και η ηλεκτροκαυτηρίαση να εφαρμοστεί στη συνέχεια.

Απολίνωση έσω γναθιαίας αρτηρίας

Αγγειακό κλίπ μπορεί να τοποθετηθεί είτε ενδοσκοπικά ή υπο εξωτερική προσπέλαση. Ο πτερυγοϋπερώιος βόθρος θα πρέπει να εκτεθεί μέσω του οπίσθιου τοιχώματος του γναθιαίου άντρου. Το οπίσθιο τοίχωμα του γναθιαίου άντρου μπορεί να προσπελαστεί ενδοσκοπικά μετά απο αφαίρεση του έσω τοιχώματος του γναθιαίου άντρου ή εξωτερικά με προσπέλαση Caldwell-Luc.

Απολίνωση πρόσθιας και οπίσθιας ηθμοειδούς αρτηρίας

Τομή Howard-Lynch πλήρους πάχους ακολουθείται απο παρασκευή υπο το κογχικό περιόστεο υποβοηθούμενη ενδοσκοπικά. Η πρόσθια ηθμοειδής αναγνωρίζεται 1-2 cm πίσω απο την πρόσθια δακρυϊκή ακρολοφία. Η οπίσθια ηθμοειδής αρτηρία βρίσκεται περίπου 1.5 cm πίσω απο την πρόσθια. Αφαύ αναγνωριστούν οι αρτηρίες απολινώνονται με κλιπ ή καυτηριάζονται με διπολική διαθερμία.

Απολίνωση της έξω καρωτίδας

Κατά την απολίνωση της έξω καρωτίδας απαιτείται ακριβής αναγνώριση της έσω καρωτίδας. Αποφεύγουμε τον τραυματισμό του πνευμονογαστρικού, του άνω λαρυγγικού και του υπογλώσσιου νεύρου.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση  εξαρτάται απο την υποκείμενη αιτία της ρινορραγίας. Όταν η ρινορραγία αποτελεί σύμπτωμα υφιστάμενης συστηματικής νόσου η αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου είναι το μείζον ζήτημα. Όταν η απώλεια αίματος μειώνει την αιμοσφαιρίνη του ασθενούς κάτω απο το 7 g/dl πρέπει να σκεφτόμαστε την μετάγγιση.