Παθήσεις φωνητικών χορδών

Τί είναι τα οζίδια των φωνητικών χορδών;

Τα οζίδια των φωνητικών χορδών είναι αμφοτερόπλευρες, χρόνιες παχύνσεις του επιθηλίου των φωνητικών χορδών, συνήθως εντοπιζόμενες στη συμβολή του πρόσθιου με το μέσο τριτημόριο. Αναπτύσσονται συχνότερα στις γυναίκες, σε αρσενικά παιδιά και σε ανθρώπους με επαγγέλματα με υψηλές απαιτήσεις φωνητικής δραστηριότητας (δάσκαλοι, τραγουδιστές, πωλητές κ.τ.λ). Είναι επίσης συχνότερα σε παιδιά με υπερωιοσχιστία. Περίπου το 10-20% των ασθενών με οζίδια εμφανίζουν και άλλες παθολογικές καταστάσεις των φωνητικών χορδών όπως μεμβράνες της πρόσθιας εντομής, που αν δεν ανιχνευθούν, μπορεί να είναι αιτία αποτυχίας της θεραπείας.

Μια ισχυρή δόνηση προκαλεί τραύμα στο μεμβρανώδες τμήμα της φωτητικής χορδής, οδηγώντας σε οίδημα της υποβλεννογόνιας στιβάδας. Διαρκές τραύμα κατά τη φώνηση μπορεί να οδηγήσει σε πάχυνση του επιθηλίου και ίνωση στο επίπεδο του χώρου του Reinke.

Τα οζίδια σχετίζονται στενά με κακή χρήση της φωνής. Είναι γνωστό ότι τα πρόσθια δύο τρίτα των φωνητικών χορδών παίρνουν μέρος στη δόνηση. Άν η δόνηση είναι δυνατή εξαιτίας υπερβολικής υπογλωττιδικής πίεσης ή παρατεταμένης χρήσης μπορεί να συμβεί οξεία φλεγμονή στην περιοχή που η δόνηση είναι πιο έντονη, δηλαδή στη συμβολή του πρόσθιου και του μέσου τριτημορίου της φωνητικής χορδής. Αρχικά τα οζίδια είναι μια ήπια μαλακή πάχυνση του μεμβρανώδους τμήματος της φωνητικής χορδής. Άν το τραύμα επιμένει, η οξεία φλεγμονή γίνεται χρόνια, με πάχυνση που επηρεάζει το επιθήλιο και προκαλεί υαλινοποίηση της υποβλεννογόνιας στιβάδας.

Το σύνηθες σύμπτωμα είναι η εμμένουσα ή διαλείπουσα δυσφωνία. Οι τραγουδιστές δείχνουν δυσκολία να επιτύχουν υψηλούς τόνους. Άλλα συμπτωματα απο τη φωνή είναι η αναπνευστική φωνή, η ανάγκη για συχνό καθαρισμό του λαιμού, ο βήχας και το αίσθημα σύσφιξης- τάσεως όταν τραγουδούν. Κατά την εξέταση τα οζίδια των φωνητικών χορδών είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα, αστραφτερά λευκά, με ευρεία βάση και εντοπιζόμενα στη συμβολή του πρόσθιου και μέσου τριτημορίου της φωνητικής χορδής, με την αλλοίωση της φωνής να μη σχετίζεται πάντα με το μέγεθος του οζιδίου. Τα οξέα οζίδια είναι συνήθως οιδηματώδη και διαφανή, ενώ τα χρόνια οζίδια είναι λευκά και ινωτικά. Κατά τη στροβοσκοπική εξέταση, τα οξέα οζίδια εξαφανίζονται με την τάση της φωνητικής χορδής, ενώ τα χρόνια σταματούν την πρόοδο του βλεννογονικού κύματος.

Η ακριβής διάγνωση είναι πολύ δύσκολη χωρίς εξέταση του λάρυγγα με ενδοσκόπιο. Κύστες και οζίδια πολύ συχνά μοιάζουν μεταξύ τους, όπως και άλλα είδη βλαβών των φωνητικών χορδών, αλλά πρέπει να αντιμετωπίζονται με πολύ διαφορετικό τρόπο. Ως εκ τούτου, είναι πολύ σημαντικό να γίνεται σωστή αξιολόγηση για να υπάρξει η κατάλληλη ιατρική αντιμετώπιση. Τα περισσότερα οζίδια και πολλές άλλες καλοήθεις βλάβες των φωνητικών χορδών δεν είναι επικίνδυνα για την καριέρα σας, όταν διαγνωστούν και αντιμετωπιστούν κατάλληλα.

Πώς διακρίνουμε τους πολύποδες φωνητικών χορδών και πως του ορίζουμε;

Οι πολύποδες των φωνητικών χορδών είναι καλοήθεις βλάβες, συνήθως εντοπιζόμενες στο φωνητικό χείλος των φωνητικών χορδών, που εμποδίζουν την ένωση τους κατά την προσαγωγή. Οι πολύποδες λάρυγγα είναι συνήθως μεγαλύτεροι απο τα οζίδια, με ευρύ ή στενό μίσχο, και μπορεί να συνυπάρχουν βλάβες στην απέναντι φωνητική χορδή λόγω επαφής.

Εμφανίζονται κυρίως σε άνδρες και παράγοντες κινδύνου είναι η φωνητική κατάχρηση και το θορυβώδες περιβάλλον στην εργασία. Άλλοι παράγοντες σχετιζόμενοι με πολύποδες είναι η πρόσληψη ασπιρίνης, το άγχος και η εξωστρεφής συμπεριφορά. Οι πολύποδες είναι συνέπια βίαιης και σύντομης φωνητικής δύναμης που οδηγεί σε ρήξεις των τριχοειδών στην υποβλεννογόνια στιβάδα με ακόλουθη αιμορραγία. Άν μετά απο αυτή την αιμορραγία συνεχίζεται η κακή χρήση της φωνής, η αρχική βλάβη μπορεί να εξελιχθεί σε αιμορραγικό πολύποδα ή σύντομα σε ινωτικό πολύποδα. Υπερβολική σφιγκτηριακή λειτουργία του λάρυγγα (άρση βαρών, εμφύσηση γυαλιού κτλ) μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία πολύποδα. 

Η δυσφωνία είναι συνήθως απότομη και συμπίπτει με την κατάχρηση φωνής. Έπειτα, η δυσφωνία μπορεί να γίνει διαλείπουσα ή συνεχής, εξαρτώμενη απο τη δομή και την εντόπιση του πολύποδα. Το εύρος της φωνής μειώνεται και η φωνή κατα τη συζήτηση εμφανίζεται αδύναμη, με δυσκολία να επιτευχθούν υχηλής συχνότητας τόνοι. Οι πολύποδες μπορεί να γίνουν μεγάλοι προκαλώντας ακόμα και απόφραξη της γλωττίδας. Συνήθως είναι μονόπλευροι, εντοπιζόμενοι στο μεμβρανώδες τμήμα της φωνητικής χορδής, δημιουργώντας έλκος εξ΄επαφής στην ετερόπλευρη φωνητική χορδή. Οι μεγάλοι πολύποδες κινούνται πάνω και κάτω στην γλωττίδα με τις αναπνευστικές κινήσεις.

Η θεραπεία των πολυπόδων είναι συνήθως χειρουργική μετά απο αίτημα του ασθενή. Η μικροχειρουργική τεχνική κατευθύνεται στην αφαίρεση του πολύποδα κόβωντας τον μίσχο και αποφεύγωντας τη ρήξη του φωνητικού συνδέσμου. Έχει προταθεί επίσης η ενδοσκοπική αφαίρεση με τη χρήση laser.

Εάν αφεθούν χωρίς θεραπεία, οι πολύποδες μπορεί να μετατραπούν σε υαλινοποίηση (κάλους) και στη συνέχεια μπορούν να προκαλέσουν αντιδραστικό τραυματισμό επαφής στην αντίθετη φωνητική χορδή. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση - οζίδια (φωνητικά κομβία).

Τι ορίζουμε ως κύστεις των φωνητικών χορδών;

Οι κύστεις των φωνητικών χορδών είναι τυπικά λευκές, υποεπιθηλιακές, σφαιρικές, μονόπλευρες βλάβες στο μέσο τριτημόριο της φωνητικής χορδής. Εμφανίζονται περίπου στο 5% των ενηλίκων με διαταραχές φωνής. Το περιεχόμενο της κύστης μπορεί να είναι ορώδες, ανάμεικτο ή κερατινώδες. Όταν είναι το περιεχόμενο κερατινώδες τότε η κύστη ονομάζεται επιδερμοειδής και είναι συνήθως περισσότερο προσκολλημένη στις εν τω βάθει δομές του υποβλεννογόνιου. Χειρουργική επέμβαση στις φωνητικές χορδές μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη της επιδερμοειδούς κύστης με την τοποθέτηση επιθηλίου κάτω απο τον βλεννογόνο κατά την επέμβαση.

Οι κύστεις των φωνητικών χορδών μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Οι συγγενείς κύστεις αναπτύσσονται απο υπολλείματα επιθηλίου θαμμένα κάτω απο τον βλεννογόνο που μεγαλώνουν με τη πάροδο των ετών. Οι επίκτητες κύστεις εμφανίζονται ως συνέπεια απόφραξης βλεννογόνων αδένων. Αυτόματη ρήξη θεωρείται οτι είναι αιτία φωνητικών αυλάκων. Τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά που παράγονται στα οζίδια με τη δυσφωνία να αποτελεί το πιο σταθερό κλινικό σύμπτωμα.

Η λαρυγγοσκόπηση δείχνει μια λευκή, μαλακή, ομαλή, ατρακτόμορφη ανύψωση του μέσου τριτημορίου της φωνητικής χορδής. Μπορεί να βρεθούν μικρά αγγεία πάνω στην επιφάνεια της φωνητικής χορδής που συγκεντρώνονται προς την κύστη. Οι επιδερμοειδείς κύστεις είναι μεγαλύτερες, ωοειδείς, κίτρινες και μερικές φορές αμφοτερόπλευρες, με μεγαλύτερη επίδραση στην ποιότητα της φωνής απο οτι οι κύστεις κατακράτησης, οι οποίες τείνουν να είναι μικρότερες, λευκές, και μονόπλευρες.

Οι κύστεις αφαιρούνται συνήθως με μικροχειρουργική εξαίρεση, με μια τεχνική εκτομή γνωστή ως microflap. Η λογοθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμή για ορισμένους ασθενείς προ- και μετεγχειρητικά.

Τι είναι οι ευρυαγγείες και πώς θεραπεύονται;

Οι αγγειακές αλλοιώσεις είναι οι ανωμαλίες των αιμοφόρων αγγείων που οδηγούν σε μια μάζα επί των φωνητικών χορδών και/ή αιμορραγία εντός των φωνητικών χορδών, η οποία καταλήγει σε βραχνάδα, φλεγμονή, σχηματισμό πολύποδα ή ουλές.

Η θεραπεία των αγγειακών βλαβών της φωνητικής πτυχής μπορεί να περιλαμβάνει την θεραπεία φωνής, με φαρμακευτική αγωγή, φωτοεκτομή με λέιζερ και/ή χειρουργική επέμβαση (μικρολαρυγγοσκόπιση), ανάλογα με την κατάσταση.

Έχω HPV θηλώματα στο λάρυγγα. Είναι ανησυχητικά; Τι ακριβώς είναι; Πώς θεραπεύονται;

Τα πλακώδη θηλώματα είναι οι πιο κοινοί καλοήθεις όγκοι του λάρυγγα. Τα θηλώματα κατατάσσονται σε δύο ιστολογικούς τύπους τα κερατινοποιημένα και τα μή κερατινοποιημένα που συμβαίνουν στους ενήλικες και είναι περισσότερο μονήρεις βλάβες που αναπτύσσονται στην γνήσια φωνητική χορδή.

Η υποτροπιάζουσα αναπνευστική θηλωμάτωση (RRP) ή το μή κερατινοποιημένο θήλωμα, είναι το πιο συχνό καλόηθες λαρυγγικό νεόπλασμα. Αποτελεί μια ασθένεια ιογενούς προέλευσης και ταυτόχρονα νεοπλασματικό και φλεγμονώδες φαινόμενο απο του ιούς του ανθρώπινου θηλώματος (HPV). Η υποτροπιάζουν αναπνευστική θηλωμάτωση έχει την τάση να σχηματίζεται στις εξής ανατομικές θέσεις:

• Ρινική βαλβίδα
• Ρινοφαρυγγική επιφάνεια της μαλθακής υπερώας
• Λαρυγγική επιφάνεια της επιγλωττίδας
• Ανώτερα και κατώτερα όρια της κοιλιάς
• Κάτω επιφάνεια των φωνητικών πτυχών
• Στην τροπίδα
• Στην έκφυση των βρόγχων

Η επίπτωση της RRP είναι δυσχιδής, αφού αναπτύσσεται σε 2 διακριτές μορφές:

• την νεανική έναρξη η οποία είναι πιο επιθετική
• την ενήλικη έναρξη

Τα HPV θηλώματα του λάρυγγα μπορεί να προκαλέσουν βραχνάδα και μπορεί να αυξηθούν σε μέγεθος και να αποφράξουν τον αεραγωγό. Είναι μια δυνητικά απειλητική κατάσταση για τη ζωή του ασθενή. Ορισμένες κατηγορίες ιού υψηλού κινδύνου των θηλωμάτων μπορεί να εξελιχθούν σε καρκίνο.

Οι όγκοι αυτοί μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς όλων των ηλικιών και συνήθως είναι επανεμφανιζόμενοι. Τα HPV θηλώματα συνήθως αντιμετωπίζονται με εκτομή Laser ή με μικροενδοσκοπική χειρουργική εξαίρεση θηλωμάτων. Ως συμπληρωματική εφαρμόζεται η θεραπεία έγχυσης με Сidifovir.

Τι ορίζουμε ως λευκοπλακία των φωνητικών χορδών;

Η λευκοπλακία φωνητικών χορδών (λευκοπλακία λάρυγγα) θεωρείται μία προκαρκινική κατάσταση, λόγω χρόνιου ερεθισμού των βλεννογόνων, με αποτέλεσμα την αύξηση του επιθηλιακού και του συνδετικού ιστού.

Η  λευκοπλακία ή κεράτωση φωνητικών χορδών εμφανίζεται, συνήθως, μετά την ηλικία των 40 ετών. Είναι 2-3 φορές πιο συχνή στους άνδρες παρά στις γυναίκες.  Το κάπνισµα και η κατάχρηση αλκοόλ είναι δύο από τους παράγοντες που µπορεί να οδηγήσουν σε λευκοπλακία φωνητικών χορδών αλλά και σε καρκίνο των φωνητικών χορδών. 

Το μόνο σύμπτωμα, που προκαλεί, όταν εντοπίζεται  στις γνήσιες φωνητικές χορδές, είναι η βραγχνάδα!!!

Συνιστάται η άμεση διακοπή του καπνίσματος και η αντιμετώπιση γενικά του αιτιολογικού παράγοντα (π.χ. της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης). 

Αν είστε καπνιστής και έχετε βραχνάδα της φωνής σας πάνω από 1 μήνα χωρίς να είστε κρυωμένος, τότε πρέπει να επισκεφτείτε το συντομότερο έναν ΩΡΛ για ενδοσκόπηση λάρυγγα – φωνητικών χορδών.
Πάντα μπορεί να κρύβεται μια βλάβη στις φωνητικές χορδές και όσο νωρίτερα διαγνωστεί, τόσο πιο πιθανό είναι να αντιμετωπιστεί με περισσότερη επιτυχία.

Η λευκοπλακία θεωρείται προκακοήθης κατάσταση και πρέπει πάντα να χειρουργείται, γιατί µπορεί να κρύβει επιφανειακό καρκίνωµα.

Ο καρκίνος του λάρυγγα

Ο καρκίνος του λάρυγγα μπορεί να επηρεάσει κάποιες από τις δομές του λάρυγγα, συμπεριλαμβανομένων των αμυγδαλών, την βάση της γλώσσας, τον λάρυγγα και τον υποφάρυγγα. Οι παράγοντες κινδύνου του καρκίνου του λάρυγγα περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την κατάχρηση του αλκοόλ, την παλινδρόμηση (ΓΟΠ ή LPR), την κακή στοματική υγιεινή και πιο συχνά σε νεότερους ασθενείς, την έκθεση στον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV).

Τα συμπτώματα του καρκίνου του λάρυγγα μπορεί να περιλαμβάνουν πονόλαιμο ή πόνο στο αυτί, μια μάζα στον στοματοφάρυγγα, στην αμυγδαλή ή στην γλώσσα, δυσκολία στην κατάποση, μια μάζα στο λαιμό , βραχνάδα, βήχα, δυσκολία στην αναπνοή ή την απόφραξη των αεραγωγών.

Η διάγνωση του καρκίνου του λάρυγγα, εφόσον εκτιμηθούν τα κλινικά συμπτώματα, γίνεται με ενδοσκόπηση του λάρυγγα!!!

Η διάγνωση του καρκίνου του λάρυγγα μπορεί να γίνει μέσω της ενδοσκοπικής εξέτασης, με βιοψία ή/και μελέτη απεικόνισης, όπως η αξονική, μαγνητική τομογραφία ή τομογραφία με εκπομπή ποζιτρονίων (PET-SCAN).

Μόλις διαγνωστεί, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει ακτινοβολία, χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία ή ένα συνδυασμό αυτών των μεθόδων. Η επιλογή της θεραπείας για τον καρκίνο λάρυγγα είναι αποτέλεσμα ιατρικής συνεκτίμησης πολλών παραγόντων.

Ο καρκίνος του λάρυγγα συνήθως έχει αργή εξέλιξη και μπορεί κανείς να προληφθεί στην αρχή του με σχεδόν οριστική και αποτελεσματική θεραπεία.  Κανονικά πρέπει να γίνει  διακοπή του καπνίσματος και η λήψη αλκοόλ.

Μικρολαρυγγοσκόπηση

Η μικρολαρυγγοσκόπιση είναι μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική διαδικασία που εκτελείται για να αξιολογήσει και να θεραπεύσει της διάφορες παθήσεις του λάρυγγα.

Υπό γενική αναισθησία ένας μεταλλικός σωλήνας γνωστός ως λαρυγγοσκόπιο διέρχεται μέσω του στόματος του ασθενούς στον φάρυγγα, όπου ο χειρουργός θα είναι σε θέση να δει μέσω του ειδικού μικροσκοπίου και να ελέγξει για τυχόν ανωμαλίες στις φωνητικές χορδές. Ένα ειδικό ενδοσκόπιο λάρυγγα ή μικροσκόπιο χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση καταστάσεων του λάρυγγα υπό υψηλή μεγέθυνση.

Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται από είκοσι λεπτά έως μία ώρα 

Συνήθως αυτές οι διαδικασίες εκτελούνται από ωτορινολαρυγγολόγο ο οποίος έχει εκπαιδευτεί σε αυτές τις τεχνικές. Οι ασθενείς επωφελούνται από την ταχύτερη ανάκαμψη και την καλύτερη ποιότητα φωνής σε σύγκριση με την παραδοσιακή χειρουργική του λάρυγγα. 

Εκτομή με τεχνική Microflap

Οι κύστεις, οι πολύποδες και οι προκαρκινικές αλλοιώσεις μπορεί να αναπτυχθούν μέσα στις φωνητικές χορδές και μπορεί να οδηγήσουν σε βραχνάδα ή δυσκολία στην αναπνοή.

Η θεραπεία των φωνητικών βλαβών όπως αυτές μπορεί να απαιτεί χειρουργική εκτομή.  Η εκτομή με την τεχνική Microflap είναι μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική διαδικασία που αναπτύχθηκε ακριβώς για την αφαίρεση των φωνητικών αλλοιώσεων χρησιμοποιώντας πολύ υψηλή μεγέθυνση μέσα από το ειδικό μικροσκόπιο χωρίς να επηρεάζει τον υγιή ιστό. Συνήθως αυτές οι διαδικασίες εκτελούνται από ωτορινολαρυγγολόγο ο οποίος έχει εκπαιδευτεί σε αυτές τις τεχνικές

Οι ασθενείς επωφελούνται από την ταχύτερη ανάκαμψη και την καλύτερη ποιότητα φωνής σε σύγκριση με την παραδοσιακή χειρουργική του λάρυγγα.

Χειρουργική με λείζερ (Laser Surgery)

Εάν ανιχνεύονται ύποπτες βλάβες στις φωνητικές χορδές, μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά με το λέιζερ. Η επέμβαση με λέιζερ συνήθως εκτελείται ως εξωνοσοκομειακή διαδικασία στην κλινική υπό γενική αναισθησία και μπορεί να θεραπεύσει τον καρκίνο με μία μόνο επέμβαση, σε αντίθεση με την ακτινοθεραπεία.

Υπάρχουν δύο διαφορετικοί τύποι λέιζερ,η ΚΤΡ και η CO2, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ειδικές καλοήθεις και κακοήθεις αλλοιώσεις. Οι όγκοι αφαιρούνται και στη συνέχεια αποστέλλονται σε ένα εργαστήριο για να προσδιοριστεί αν είναι ή δεν είναι καρκινικοί (ιστολογική εξέταση).

Μετά την χειρουργική επέμβαση με λέιζερ, οι ασθενείς αναρρώνουν σε σύντομο χρονικό διάστημα με ελάχιστες έως καθόλου επιπλοκές