Η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος είναι μια συχνή αιτία ετερόπλευρης ρινικής απόφραξης κατά την οποία το ρινικό διάφραγμα παρουσιάζει απόκλιση απο τη μέση γραμμή. Αναπτυξιακές διαταραχές του διαφράγματος μπορούν να παρατηρηθούν, όταν δεν υπάρχει ιστορικό ρινικού τραυματισμού. Τραυματισμός του ρινικού διαφράγματος στη νεογνική περίοδο, μπορεί να σχετίζεται με σημαντική σκολίωση του ρινικού διαφράγματος. Επιπλέον σκολίωση του ρινικού διαφράγματος μπορεί να προκύψει απο τραυματισμούς της μύτης ή του μέσου προσώπου κατα την παιδική ή την ενήλικη ζωή.
Η αποκατάσταση της ρινικής αναπνοής παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα στην χειρουργική της ρινός. Ιδιαίτερα διαδεδομένο αυτό το πρόβλημα είναι στους αθλητές, καθώς κατά την έντονη φυσική άσκηση, η διακοπή της ρινικής αναπνοής συμβάλει στην ψύξη και στην μείωση της αντίστασης του στοματικού βλεννογόνου, που συμβάλει στην αύξηση των χρόνιων παθήσεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
Στην περίπτωση της διαταραχής της ρινικής αναπνοής, παρατηρείται μείωση της περιεκτικότητας του οξυγόνου στους πνεύμονες και αύξηση του διοξειδίου του άνθρακα, καθώς και μείωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο κατά 20% -30%, γεγονός που έχει πολύ βλαβερή επίδραση στον οργανισμό και ιδιαίτερα στις επιδόσεις.
Είναι γνωστό ότι η μόνη μέθοδος θεραπείας των ασθενών με μετατραυματική παραμόρφωση του ρινικού διαφράγματος είναι η χειρουργική. Οι περισσότεροι γιατροί συνιστούν την πραγματοποίηση της αποκατάστασης μετά την λήξη της αθλητικής καριέρας του ασθενή, με το επιχείρημα ότι κατά την αφαίρεση μεγάλων περιοχών του ρινικού διαφράγματος, η μύτη χάνει την στήριξη της. Κατά τη διάρκεια των παραδοσιακών μεθόδων θεραπείας, συνιστάται ο τερματισμός της καριέρας του αθλητή σε αθλήματα επαφής όπως η πάλη, μπάσκετ, ποδόσφαιρο κλπ.
Πολλαπλές μελέτες δείχνουν ότι αυτή η παθολογία της μύτης είναι πολύ διαδεδομένη (68% των ενηλίκων). Η παραμόρφωση του ρινικού διαφράγματος δεν προκαλεί μόνο δύσπνοια αλλά κατά κανόνα συμβάλει στην αύξηση των χρόνιων παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος όπως της χρόνιας ιγμορίτιδας, της χρόνιας ιγμορίτιδας, της ανάπτυξης παθολογίας ωτός.
Φυσιολογική ενδοσκόπηση ρινός:
Η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος έχει αρκετά ποικίλες συνέπειες. Επαρκεί το γεγονός ότι από την διαταραχή της ρινικής αναπνοής προκαλούνται προβλήματα στο αίμα, το αγγειακό και το αναπαραγωγικό σύστημα. Ο οργανισμός είναι πιο επιρρεπής στο φαινόμενο της υποθερμίας και τις επιπτώσεις των δυσμενών περιβαλλοντικών παραγόντων καθώς παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ της ρινικής αναπνοής και της κατάστασης της ανοσίας.
Τα συμπτώματα σκολίωσης ρινικού διαφράγματος:
Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν ιστορικό ρινοκολπίτιδας, αλλεργικής ρινίτιδας, αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, προηγηθείσας χειρουργικής ρινός ή πρόσφατου ρινικού τραυματισμού. Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ρινική απόφραξη που δεν ανακουφίζεται με αποσυμφορητικά ή ρινικά σπρέι κορτικοειδών.Τα συνήθη συμπτώματα της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος είναι τα εξής:
- Δυσκολία αναπνοής από την μύτη ή πλήρης απουσία της.
- Χρόνια ρινίτιδα.
- Ξηρότητα στην μύτη.
- Αιμορραγίες από την μύτη (Χρόνιες ρινορραγίες)
- Συχνές ασθένειες της μύτης και των παραρρινίων κόλπων (Χρόνια ιγμορίτιδα).
- Μειωμένη αίσθηση της όσφρησης.
- Πονοκέφαλος.
- Πόνοι στην περιοχή του αυτιού.
- Ροχαλητό.
- Εάν το διάφραγμα κάμφθηκε ως αποτέλεσμα του τραυματισμού τότε είναι πιθανή αλλαγή στο σχήμα της μύτης.
Διάγνωση:
Κατά την αρχική εξέταση μπορεί να υπάρχει εμφανής εξωτερική απόκλιση της ράχης της μύτης ή η στυλίδα και το ουραίο άκρο του διαφράγματος μπορεί να αποκλίνουν απο τη μέση γραμμή (ουραίο εξάρθρημα του διαφράγματος). Επισκόπηση της ρινικής κοιλότητας, πρόσθια και οπίσθια ρινοσκόπηση συμβάλλουν στην διάγνωση της εντόπισης του τύπου και της βαρύτητας της δυσμορφίας του διαφράγματος. Τόσο το πρόσθιο όσο και το οπίσθιο τμήμα του διαφράγματος, πρέπει να αξιολογούνται. Η ενδοσκόπηση είναι επίσης χρήσιμη για την αναγνώριση πολυπόδων, την αξιολόγηση της βαρύτητας και της έκτασης οπίσθιων σκολιώσεων του διαφράγματος, ρινικών άκανθων και την εντόπιση ρινικών διατρήσεων ή βλαβών του βλεννογόνου. Το μέγεθος της κάτω ρινικής κόγχης πρίν και μετά τη χρήση συμφορητικού σημειώνεται.
Επιπλοκές:
Συχνές επιπλοκές είναι το αιμάτωμα και η φλεγμονή.
Αιμάτωμα ρινικού διαφράγματος
Το αιμάτωμα του ρινικού διαφράγματος είναι συλλογή αίματος κάτω απο το περιχόνδριο του διαφράγματος που διαχωρίζει τον χόνδρο απο την αιματική παροχή του. Μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του χόνδρου σε 3 ημέρες. Το αιμάτωμα του ρινικού διαφράγματος είναι μια απο τις σοβαρότερες πρώιμες επιπλοκές των ρινικών τραυματισμών. Συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνουν:
- οξύ πόνο
- οίδημα
- αιμάτωμα του άνω χείλους και της περιοχής του φίλτρου
- πλήρη ρινική απόφραξη
Η θεραπεία του αιματώματος του ρινικού διαφράγματος συνίσταται σε παροχέτευση μέσω τομής του βλεννοπεριχονδρίου. Η άμεση αντιμετώπιση είναι απαραίτητη για την πρόληψη μακροχρόνιων επιπλοκών όπως η εφιππιοειδής μύτη, διάτρηση του διαφράγματος, εισολκή της στυλίδας και διαπλάτυνση του ουραίου τμήματος της μύτης. Στα παιδιά η καταστροφή του ρινικού διαφράγματος μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλες διαταραχές της ανάπτυξης της μύτης και του μέσου προσώπου.
Χειρουργική αντιμετώπιση: Η διάνοιξη και παροχέτευση — εκκένωση της συλλογής. Σύγκλειση της τομής. Τοποθετούνται ενδονάρθηκες του ρινικού διαφράγματος ή απορροφήσιμα ράμματα καθήλωσης του βλεννοπεριχονδρίου στο διάφραγμα, ώστε να καταργηθεί ο χώρος του αιματώματος και να αποτραπεί επανασυλλογή αίματος. Τοποθέτηση παροχέτευσης μπορεί να οδηγήσει σε επιμόλυνση. Μόλυνση του χόνδρου επιβάλλει χειρουργική αντιμετώπιση με απομάκρυνση του μολυσμένου χόνδρου και αντικατάσταση του απο πρόθεση σιλικόνης. Αποκατάσταση με ανάλογο χόνδρο ακολουθεί σε δεύτερο χρόνο. Χορηγούνται αντιβιοτικά απο το στόμα.
Ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού
Ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι μια σπάνια αλλα δυνητικά σοβαρή επιπλοκή. Είναι συνήθως αποτέλεσμα κάκωσης του τετρημένου πετάλου κατά το χειρισμό του κάθετου πετάλου του ηθμοειδούς. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει κατάκλιση με ανυψωμένο το θώρακα ώστε να μειώνεται η ενδοκράνια πίεση, ρινικό πωματισμό και αντιβιοτικά απο το στόμα που συνήθως επαρκούν καθώς έχουμε αυτόματη ύφεση της ρινόρροιας. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν την επίσταξη, την παραμονή ρινικής απόφραξης λόγω παραμονής σκολίωσης, συνέχειες, υποτροπή σκολίωσης του χόνδρου, διάτρηση του ρινικού διαφράγματος, ανοσμία και αισθητικές διαταραχές όπως διεύρυνση των ρωθώνων, πτώσης της κορυφής της μύτης, εισολκή της συλίδας και εφιππιοειδή ράχη της μύτης.
Υπάρχουν ορισμένες μέθοδοι και πολλαπλές τεχνικές διόρθωσης του ρινικού διαφράγματος. Η δουλεία του χειρούργου είναι με βάση την υπάρχουσα παραμόρφωση, να επιλέξει την πιο κατάλληλη μέθοδο επέμβασης.
Η παλαιότερη κλασσική μέθοδος η οποία δημιουργήθηκε στις αρχές του 19 αιώνα είναι η επέμβαση υποβλεννογονίου εκτομής κατὰ Killian. Η επέμβαση αυτή προϋποθέτει την σχεδόν πλήρη αφαίρεση του οστεοχονδρικού τμήματος της μύτης. Κατά την επέμβαση του Killian χρησιμοποιείται σφυρί και καλέμι για την αφαίρεση των θραυσμάτων των οστών του διαφράγματος.
Επιπλέον η μέθοδος εκτέλεσης της επέμβασης του Killian δεν επιτρέπει την διόρθωση όταν υπάρχει τοπική σκολίωση στο άνω τμήμα του ρινικού διαφράγματος, καθώς η αφαίρεση του χόνδρου στο πίσω μέρος της μύτης μπορεί να οδηγήσει στην πτώση της εξωτερικής μύτης σε σχήμα «σέλλας». Σήμερα αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται πολύ σπάνια, κυρίως μόνο από τους γιατρούς που γνωρίζουν μόνο την συγκεκριμένη τεχνική.
Η σύγχρονη διορθωτική χειρουργική επέμβαση στο διάφραγμα μύτης βασίζεται στις αρχές που διατυπώθηκαν από τον Maurice Cottle. Σε αυτήν την περίπτωση σε αντίθεση με την υποβλεννογόνια εκτομή, η τομή γίνεται μέσα από το δέρμα στο περιφερικό άκρο του τετράπλευρου χόνδρου (τομή στο πρόσθιο χείλος του διαφράγματος), δίνοντας την πρόσβαση σε όλες τις περιοχές του οστεοχονδρικού διαφράγματος. Οι βασικές αρχές της βασίζονται στην διατήρηση του βλεννογόνου, κλεισίματος των σχισμών του, που μπορεί να έγιναν κατά την διάρκεια της αποκόλλησης, στην απαγόρευση των κυκλικών τομών και αντικατάσταση των οστεοχονδρικών θραυσμάτων για τον αναδόμηση του διαφράγματος. Τα κύρια πλεονεκτήματά της είναι σημαντική και πλήρης κινητοποίηση, αν χρειαστεί όλου του ρινικού διαφράγματος και η διατήρηση του πίσω μέρους της.
Μία από τις πιο διαδεδομένες μορφές μετά-τραυματικής παραμόρφωσης του ρινικού διαφράγματος είναι το υπεξάρθρημα του χόνδρου του διαφράγματος. Ο τετράπλευρος χόνδρος εξέχει προς το ένα από τα δύο ρουθούνια, δυσκολεύοντας την αναπνοή αλλά και προκαλώντας αισθητικό ελάττωμα.
Γι’ αυτό λόγω της ανάπτυξης της ενδοσκοπικής χειρουργικής και της δημιουργίας νέων υλικών, έγινε δυνατή η ιατρική διόρθωση της ρινικής αναπνοής στους αθλητές καθώς και στα άτομα που συμμετέχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα, διατηρώντας όλες τις ανατομικές δομές της μύτης και την αντίσταση στους πιθανούς τραυματισμούς.
Η χρήση της ενδοσκοπικής τεχνικής και των ειδικών εργαλείων δίνει στον χειρούργο κατά την διαφραγματοπλαστική τον άμεσο οπτικό έλεγχο, επιτυγχάνοντας τον ελάχιστο τραυματισμό των γύρω περιοχών, πράγμα που συμβάλει στην επίτευξη καλύτερης λειτουργικής έκβασης της χειρουργικής επέμβασης.
Η επέμβαση στο ρινικό διάφραγμα μύτης πραγματοποιείται υπό την αναισθησία, διεξάγεται ενδορρινικά (δηλ. μέσω της ρινικής κοιλότητας χωρίς ορατή τομής του δέρματος) και διαρκεί από 60 λεπτά έως 2 ώρες, αν και οι πιο δύσκολες επεμβάσεις μπορούν να πάρουν περισσότερο χρόνο. Κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής διαφραγματοπλαστικής, στην ρινική κοιλότητα εισάγεται το ενδοσκόπιο, το οποίο επιτρέπει στον χειρούργο να βλέπει όλες τις δύσκολα προσβάσιμες περιοχές της μύτης και κατά συνέπεια να πραγματοποιεί την επέμβαση με ελάχιστους τραυματισμούς, εκτελώντας όλα τα απαραίτητα βήματα της επέμβασης.
-
Κάνουμε μια μικρή τομή στο βλεννογόνο και το αποκολλάμε τις απαραίτητες περιοχές στο χόνδρινο και οστέινο τμήμα.
-
Αφαιρούνται όλες οι προβληματικές περιοχές του διαφράγματος.
-
Χρησιμοποιώντας το Pds Flexible Plate γίνεται η αποκατάσταση του διαφράγματος με την βοήθεια της συρραφής όλων των απομακρυσμένων περιοχών του χόνδρου πάνω στην πλάκα και επανατοποθετούμε αυτό το τμήμα στην θέση του. Με αυτόν τον τρόπο, γίνεται η αποκατάσταση του διαφράγματος και της αντοχής του.
PDS Πλάκα: Το πρώτο και το μοναδικό απορροφήσιμο υλικό για την χρήση στις ρινοπλαστικές και διαφραγματοπλαστικές επεμβάσεις.
Ενδείξεις: Η πλάκα PDS ενδείκνυται για την προσωρινή ενίσχυση των ιστών στην πλαστική προσώπου και την επανορθωτική χειρουργική διαδικασία, συμπεριλαμβανομένης της ρινικής μαλακών ιστών, της ανοικοδόμησης του χόνδρου και προσωρινής υποστήριξης της βασικής τροχιάς των οστών μετά από κατάγματα.
Απορροφητικότητα: Η PDS εύκαμπτη πλάκα παραμένει άθικτη κατά την κρίσιμη διαδικασία της επούλωσης, τις πρώτες 10 εβδομάδες μετά την εμφύτευση αλλά απορροφάται εντελώς μέσα σε 25 εβδομάδες και δεν αφήνει κατάλοιπα. Αυτή η απορροφητικότητα δίνει την δυνατότητα να αποφευχθούν ορισμένα από τα μακροχρόνια προβλήματα που σχετίζονται με μη-απορροφήσιμα εμφυτεύματα.
Δομή & Υποστήριξη: Οι κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η PDS εύκαμπτη πλάκα παρέχει υποστήριξη στηρίγματος κατά τη διάρκεια της επούλωσης. Στηρίζει τα κομμάτια του μοσχεύματος χόνδρου ως οδηγός, γεφυρώνοντας την ρινικής τους δομή και εμποδίζοντας την σκολίωση του χόνδρου.
Αντενδείξεις: Σχεδόν δεν υπάρχουν, Μέσα σε 180 ημέρες πραγματοποιείται η πλήρης απορρόφηση χωρίς την εμφάνιση ουλώδους ή φλεγμονώδους ιστού.
Μειονεκτήματα: Yψηλό κόστος.
-
Μετά από αυτό ο βλεννογόνος τοποθετείται στην θέση του.
-
Εκτελούνται πρόσθετες ενδορρινικές επεμβάσεις (ενδοσκοπικές επεμβάσεις στους παραρρινίους κόλπους, τις ρινικές κόγχες, γίνεται η αφαίρεση των αδενοειδών εκβλαστήσεων, κτλ.)
-
Μέσα στις ρινικές κοιλότητες τοποθετούνται ειδικά ταμπόν για την πρόληψη της εμφάνισης των αιματωμάτων, καθώς και για να κλείσει η τομή και να προστατευτεί από την λοίμωξη. Η επέμβαση δεν αφήνει καμία μελανιά ή οίδημα, καθώς η επέμβαση γίνεται στην εσωτερική πλευρά της ρινικής κοιλότητας. Τα ταμπόν αφαιρούνται μετά από 12 ώρες.
Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στην δουλειά 3-5 ημέρες μετά την επέμβαση. Η σωματική δραστηριότητα θα πρέπει να περιοριστεί για 2 με 4 εβδομάδες.
Η ενδοσκοπική μέθοδος για τον ευθειασμό του ρινικού διαφράγματος προσφέρει τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα: δεν αφήνει κανένα σημάδι, η ανάρρωση και η επούλωση είναι πολύ πιο γρήγορες από τις κλασσικές μεθόδους επειδή ο χειρούργος έχει την δυνατότητα πρόσβασης σε όλα τα σημεία στο στραβό διάφραγμα της μύτης, διορθώνοντας μόνο όσες περιοχές απαιτούν επέμβαση. Με την βοήθεια του άκαμπτου ενδοσκοπίου μπορεί να ελέγχει όλες του τις κινήσεις στην οθόνη.
Το μειονέκτημα της συγκεκριμένης μεθόδου είναι το κόστος – δυστυχώς η χρήση Pds Flexible Plate δεν καλύπτεται από κανένα ασφαλιστικό ταμείο. Το κόστος της ενδοσκοπικής διόρθωσης στραβού διαφράγματος με χρήση Pds Flexible Plate ξεκινάει από 2500 ευρώ.
