Ушные инфекции у детей

Существуют различные типы инфекций, но у детей «инфекция уха» обычно означает средний отит, патологический процесс вирусной или бактериальной этиологии.

В клинической отоларингологии различают  три основных части уха: внешнее, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо  представляет собой ушную раковину  и наружный слуховой проход, который заканчивается барабанной перепонкой. В ушном канале накапливается кювета, воскоподобное вещество.

Среднее ухо —  небольшое пространство между двумя другими частями органа: наружным слуховым проходом и лабиринтом (внутренним ухом).

Внутреннее ухо — один из трёх отделов органов слуха и вестибулярного аппарата. Является наиболее сложным отделом органа слуха, из-за своей замысловатой формы называется лабиринтом. Внутренние структуры редко поражаются ушными инфекциями в детском возрасте.

В случае среднего отита ухо может не краснеть, но у детей с ушными инфекциями почти всегда развиваются проблемы со слухом, потому, что скапливающаяся жидкость влияет на нормальную вибрацию барабанной перепонки.

Острый средний отит часто лечат антибиотиками, хотя недавние исследования показывают, что в некоторых случаях лечения болеутоляющими средствами, а не антибиотиками, оказывается достаточно.

Другим распространенным типом инфекции уха является внешний отит (его также называют ухом пловца), представляющий собой инфекцию кожи слухового канала (вне барабанной перепонки).

«Ухо пловца» является одним из многих названий, которые мы используем для описания наружного отита или других инфекций канала наружного слухового прохода, который соединяет ушную раковину с барабанной перепонкой.

Ушной канал - это теплая, влажная часть, которая  плохо очищается, из-за чего поверхностная инфекция кожи может быстро развиваться в этой области (как и сыпь под подгузником!). Симптомы внешнего отита включают боль при движении и интенсивный зуд. Инфекцию обычно лечат путем закапывания уха специальными каплями- антибиотиками и, возможно, стероидными препаратами. Также очень важно, чтобы вы связались с опытным оториноларингологом, чтобы полностью очистить внешний слуховой проход. Пожалуйста, не пытайтесь самостоятельно очищать внешнее ухо, это может ухудшить ситуацию. В тяжелых случаях наружного отита, антибиотики дополнительно назначают перорально.

Хотя средний и наружный отит могут присутствовать одновременно, они обычно не связаны друг с другом. В некоторых случаях, однако, если в барабанной перепонке образуется отверстие, жидкость из среднего уха может быть занесена в ушной канал, что вызывает появление новой инфекции - среднего отита.

Если отверстия нет, барабанная перепонка водонепроницаема. Поэтому вода из ушного канала, проникающая в него в процессе плавания или купания, не может вызвать отит или любую другую инфекцию среднего уха. В некоторых случаях чрезмерное воздействие воды может спровоцировать развитие  болезни «ухо пловца», но эту болезнь не следует путать с инфекционным поражением ушей. Это разные проблемы и рассматриваются по-разному.

Основная причина, по которой дети страдают от инфекций среднего уха чаще взрослых - это неправильное функционирование евстахиевой трубы, которая соединяет среднее ухо с задней частью носа. Эта труба обеспечивает свободный доступ воздуха наружу, а также удаление жидкости в случае развития инфекции.

Евстахиева труба у ребенка и взрослого не работает одинаково по разным причинам. Было бы слишком просто сказать, что у детей евстахиева труба намного уже. В дополнение к этому, существует множество других факторов, которые влияют на его функцию, такие как размер, угол, работа мышц и многое другое.

В заключение, уши детей не вентилируются, как уши взрослых. Исходя из особенностей анатомического строения органов слуха, функция евстахиевой трубы может работать по индивидуальному принципу, некоторые дети часто сталкиваются с инфекциями уха, в то время как другие - никогда. В целом, маленькие дети более восприимчивы к инфекциям и накоплению жидкости в ушах.

Ситуация улучшается, когда большинство детей достигает возраста 4-6 лет, к этому времени евстахиева труба полностью созревает и функционирует полноценно, как и у взрослых.

В дополнении к проблемам с евстахиевой трубой, маленькие дети имеют незрелую иммунную систему. На этот факт накладываются контакты с другими больными детьми в детском саде школе, частые инфекции верхних дыхательных путей (например, простуды) и прочее. Все это может привести к нарушениям функционирования евстахиевой трубы, ее последующим инфицированиям, отечности.

Аллергии распространены у детей, но нет достаточного количества доказательств того, что они являются причиной ушных инфекций. Несмотря на то, что аллергии можно и нужно лечить, лечение, по-видимому, не оказывает существенного влияния на расстройства уха. Многие люди предполагают, что использование детских бутылочек, молочных продуктов или соски может способствовать развитию заболеваний уха, но все еще мало доказательств для подтверждения этих теорий.

Кроме того, у маленьких детей больше бактерий в области аденоидов, по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми.

Аденоидные вегетации (аденоиды) представляют собой небольшие тканевые подушечки, растущие в носоглотке и предотвращающие или вызывающие инфекцию на одном конце евстахиевой трубки. Их поражение также относится к факторам, которые способствуют возникновению болезней в ушах у детей, но это будет обсуждаться ниже.

Ушные инфекции не являются заразными, но очень часто связаны с инфекциями верхних дыхательных путей (простуды).

Такая инфекция вызывает отек в носу и естественных дренажных путях ушей (в евстахиевой трубе), что нарушает надлежащую вентиляцию уха и создает благоприятные условия для развития инфекции.

Кроме того, бактерии или вирусы мигрируют из носа в середину евстахиевой трубы. Если у вашего ребенка просто есть инфекция уха, но нет симптомов простуды, это означает, что болезнь необязательно заразна.

Отит (воспаление среднего уха), означает, что пространство за барабанной перепонкой (среднее ухо) заполнено зараженной жидкостью. Если  жидкость отсутствует, считается, что инфекции уха нет (независимо от того, насколько гиперемирована барабанная перепонка при осмотре).

Иногда жидкость за ухом не инфицирована, вместо этого она чистая («стерильная»).

Подобное происходит после лечения антибиотиками и даже без какой-либо предшествующей инфекции. Стерильная жидкость может быть прозрачной, желтой, вязкой.  Жидкость в среднем ухе (также известная как секреторный отит) может накапливаться в ухе ребенка в разное время и при различных обстоятельствах.

Это связано с тем, что основная причина (плохая вентиляция через евстахиеву трубу) остается неизменной при любых условиях, при этом не исключено, что чистая жидкость приведет к развитию новой инфекции.

Косточки среднего уха.

Каждый раз, когда жидкость накапливается в ухе (инфицированная или чистая), может возникать временная потеря слуха. Это связано с тем, что текучая среда препятствует передаче звука через слуховой нерв. Когда жидкость удаляется, качество слуха возвращается к почти нормальному уровню. Звук, достигающий барабанной перепонки, передается через цепь, состоящую из 3 крошечных костей в среднем ухе.

Звуковые волны воздействуют на барабанную перепонку, а вибрации преобразуются в колебания слуховых косточек, которые находятся во внутреннем ухе. Внутреннее ухо преобразует эти вибрации в электрические сигналы, которые затем отправляются в мозг через слуховой нерв. Мозг интерпретирует электрические сигналы как звуки.

Когда эта цепь работает нормально, звук, поступающий во внутреннее ухо, интерпретируется полноценно. Скопление жидкости в среднем ухе нарушает надлежащую передачу вибрации внутри системы.

Чтобы лучше понять - если мы попадаем в бочку, наполненную водой, она не произведет такой громкий звук, потому что вода остановит вибрацию. Точно так же жидкость среднего уха не позволяет барабанной перепонке и ударам нести вибрацию должным образом.​

Недостаточная вентиляция среднего уха из-за незрелости евстахиевой трубы может привести к скоплению жидкости за барабанной перепонкой (как описано выше). Однако иногда недостаточная вентиляция не приводит к образованию жидкости, но создает давление воздуха за барабанной перепонкой, которое будет ниже, чем в окружающей среде.

Это вызывает тягу, а в некоторых случаях даже частичный разрыв барабанной перепонки. Хотя это условие вызвано одной и той же основной проблемой (плохая вентиляция) и влияет на передачу звука через ухо (точно так же, как жидкость), это более ограниченная проблема, которая в большинстве случаев не сопровождается потерей слуха.

В редких случаях разрыв может вызвать возникновение кармана в барабанной перепонке, что приводит к другим, более сложным заболеваниям среднего уха (обратитесь за помощью к оториноларингологу).

Однако, в большинстве случаев, низкое давление не требует никакого лечения.​

Не делайте этого!

Воск в ухе (серная пробка) - это нормальная секреция организма, которая защищает кожу наружного слухового прохода от инфекций, таких как «ухо пловца». Небольшое количество серы является нормальным, и нет необходимости (или даже небезопасно) пытаться идеально вычистить уши ребенка.

Очистка ватным тампоном (например, Q-tip ®) может подтолкнуть кювету глубже в ухо, и вполне вероятно, что наконечник ватного тампона травмирует барабанную перепонку. Кювета редко вызывает потерю слуха сама по себе, особенно если она не накапливается из-за использования ватных тампонов. Тем не менее, врач может рассмотреть необходимость очистки, когда кювета забила канал, ведущий к барабанной перепонке.

Иногда удаление пробок проводится для повышения точности диагностирования инфекции среднего уха или для лечения симптомов «уха пловца». В этом случае процедуру должен провести специалист, у кого имеются необходимые инструменты и опыт. Очистка очень трудна для маленьких детей, которые боятся и совершают резкие движения, а также чрезвычайно опасна, если они сделана неправильно.

Ушные инфекции обычно лечатся антибиотиками. Во многих случаях «более мягкие» антибиотики (такие как амоксициллин) уже не эффективны, потому что бактерии устойчивы к определенным лекарственным средствам, в таких случаях пациентам обязательно дают «более мощные» антибиотики. Хотя различные аллергические реакции могут способствовать отеку слизистой оболочки, не доказано, что аллергия является основной причиной инфекций или накопления жидкости в ухе.

В прошлом врачи лечили рецидивирующие инфекции уха профилактическими антибиотиками. Пациенты получали низкую дозу антибиотиков в течение более длительного периода (1-3 месяца). Такая антибиотикотерапия была направлена сдерживание патогенных бактерий от проникновения в область среднего уха, чтобы избежать инфицирования. Сегодня такой подход используется редко из-за подозрения, что бактерии, таким образом, приобретают высокую устойчивость к антибиотикам.

В отношении детей старше двух лет врачи в настоящее время пытаются полностью избежать использования антибиотиков, вводя только болеутоляющие и противовоспалительные средства, поскольку ушные инфекции исчезают сами по себе с течением времени. Для детей, у которых было более 5 или 6 ушных инфекций в течение одного года, большинство оториноларингологов предлагают вентиляцию (см. ниже), чтобы уменьшить потребность в антибиотиках, избежать временной потери слуха и боли в ухе, в котором развиваются инфекции.

У некоторых детей персистирующую жидкость, как и многие ушные инфекции, можно лечить хирургическим вмешательством, в течение которого врач помещает микротрубочку через отверстие в барабанной перепонке.

Эта операция называется миринготомия и выполняется на одном или двух ушах.

Хотя существует много решений этих проблем, миринготомия обычно рекомендуется для пациентов, у которых в течение года было 5-6 случаев ушных инфекций или после сбора постоянно скапливающейся жидкости, в случаях с потерей слуха на протяжении нескольких месяцев.

Важно помнить, что операция не «исправляет» основную проблему (плохое функционирование незрелой евстахиевой трубки и недостаточная вентиляция уха). Патология исправляется только тогда, когда евстахиева труба достигает полноценного развития.

Некоторым детям нужно немного больше времени, для полноценного созревания евстахиевой трубы, но у небольшого процента детей это состояние сохраняется даже после восьми лет.

Установленные в ходе операции специальные трубки являются вспомогательной мерой, которая позволяет миновать проблему вентиляции ушей через барабанную перепонку, чтобы средний отит и скапливающаяся жидкость не приводили к нарушениям слуха по мере роста евстахиевой трубы.

По мере того, как дети становятся старше, как правило, вспомогательные мероприятия становятся ненужны. Их система вентиляции уха теперь работает самостоятельно. Но в отдельных случаях некоторым пациентам может потребоваться данная операция более одного раза.

Операция проводится под общим наркозом. Манипуляции осуществляются через ушной канал, врач также использует микроскоп и чувствительное хирургическое оборудование. Очистив ушной канал от кюветы, врач делает небольшое отверстие в барабанной перепонке, устраняя скопившуюся жидкость. Затем вентиляционные трубки вставляются в отверстие и, благодаря их особой конструкции, остаются в этом положении. Никаких швов не накладывается, внешне ничего незаметно. Обычно такая операция занимает менее десяти минут.

Большинство родителей сильно беспокоятся по поводу анестезии, но этот процесс является чрезвычайно безопасным.

Нажмите здесь для получения дополнительной информации о анестезии у детей.

Некоторые хирурги рекомендуют комбинацию размещения труб для удаления аденоидов . Это происходит по следующей причине: аденоиды располагаются на одном конце евстахиевой трубы (в задней части носа) и, таким образом, способствуют заражению и скоплению жидкости.

Многие люди не совсем понимают, как аденоиды приводят к такому результату. В таких случаях нужно лишь знать, что теоретически, функция интерференции евстахиевой трубы отрицательно влияет на ее работу.

Аденотомия (удаление гипертрофических аденоидов) немного увеличивает время операции и риск, который возникает во всех хирургических процедурах. Конечно, операция не должна проводиться без особой и важной причины.

Обычно я рекомендую удалять аденоиды одновременно, помещая вентиляционные трубки только в том случае, если прорастание аденоидов велико и вызывает значительные проблемы с дыханием (например, апноэ во сне). Однако каждый ребенок отличается, как и клинические случаи, поэтому важно учитывать множество факторов, способствующих принятию решения об удалении аденоидов.

Для детей, у которых постоянно скапливается жидкость в ухе (секреторный отит), преимущества налицо. При удалении скопившейся жидкости, происходит мгновенное улучшение или даже полное восстановление слуха. Многие родители детей с задержкой речи, связанные с потерей слуха, сообщили о быстром улучшении речи и социализации после операции.

Иногда, особенно если жидкость вязкая, процесс дренирования из среднего уха может продолжаться в течение нескольких дней.

Надлежащая вентиляция и физический проход для жидкости, обеспечиваемые евстахиевой трубой, не позволяют жидкости возвращаться (при условии, что наружные ходы не блокируются кюветой или другим остатком экссудата). У детей, страдающих рецидивирующими инфекциями уха, трубки уменьшают шансы повторного заражения, снижая потребность в антибиотикотерапии.

Однако ушная инфекция может возникнуть снова, особенно вследствие простуды. В этом случае вентиляционная трубка служит для удаления жидкости из уха. В результате ребенок в меньшей мере страдает от боли и лихорадки, чем, если бы трубки не были установлены.

Наиболее распространенной проблемой после введения канюли является непрерывный процесс дренирования жидкости из уха. Несмотря на то, что вентиляционная камера установлена для обеспечения надлежащего дренажа и вентиляции, иногда процедура продолжается в течение нескольких недель и может привести к развитию некоторых симптомов, таких как зуд или неприятный запах. В этом случае вам потребуется специальное лечение.

Врач, с помощью микроскопа, очищает трубку, чтобы продолжать выведение жидкости и избежать загрязнения ушного канала (внешний отит). Лечение завершается путем введения капель с антибиотиком в ухо, что поможет бороться с инфекцией.

Очень важно, чтобы эти капли не использовались слишком долго, поэтому следуйте инструкциям своего врача относительно завершения лечения. Иногда можно добавить антибиотик, чтобы быстрее бороться с инфекцией, особенно если процесс дренирования длится более нескольких недель. Также существует вероятность, что после удаления трубок отверстие в барабанной перепонке не закрывается, как ожидалось, однако, подобное происходит крайне редко.

Помните, не рекомендуется использовать трубки более двух лет. Говоря о более длительных сроках, через два года вероятность перфорации постоянно возрастает, поэтому я уверен, что лучше удалять трубки за меньшее время (что легко делается в клинике). Многие родители беспокоятся о «шрамах». Они могут образоваться как после введения канюли, так и просто после часто повторяющихся инфекций уха.

В большинстве случаев рубцовые изменения тканей барабанной перепонки не вызывала проблем с органами слуха, слух обычно не нарушался после того, как жидкость исчезла. Чрезвычайно редко развиваются серьезные травмы среднего и внутреннего уха во время операции.

Хирургия для введения канюли проводится под общей анестезией. Это, как правило, самая страшная часть всего процесса, как для детей, так и для родителей. Тем не менее, это чрезвычайно безопасно и обеспечивает успех всей операции, сводя риски к минимуму. Хотя манипуляции продолжаются всего несколько минут, жизненно важно, чтобы ребенок был в состоянии покоя, потому что даже малейшее движение может нанести серьезный урон.

Трубки могут быть помещены в уши взрослого человека под местной анестезией, но для большинства молодых пациентов это невозможно сделать без общей анестезии. Нажмите здесь для более подробного обсуждения анестезии у детей.

Как правило, установка дренажной трубки не длжна вызывать беспокойства. Я провожу повторный осмотр пациентов примерно через 3 недели после операции, а затем каждые шесть месяцев, вплоть до момента удаления трубки и полного заживления и восстановления. Затем проводится повторное испытание слуха (аудиограмма), если произошла потеря слуха до операции.

Для большинства детей особая защита уха для купания или плавания не требуется (см. ниже). Если дренирование продолжается более 3-4 дней, я прошу родителей доставить ребенка в клинику для дальнейшего обследования. Очистка наружного слухового прохода осуществляется с помощью специального стерилизованного микроскопа и аспирации, чтобы избежать засорения канюли и раздражения кожи слухового канала.

В некоторых случаях показано использование ушных капель. Иногда небольшое количество серы или высохшей крови может блокировать канал. Такие случаи рассматриваются в индивидуальном порядке на приеме.

По мере роста барабанной перепонки, установленная трубка выталкивается самостоятельно. Это нормально, ведь трубка предназначена для поддержания физиологических потребностей в течение определенного времени. Как только пациент больше не нуждается в искусственно созданном отверстии, трубка без каких-либо повреждений может быть удалена в клинике в любое удобное время.

Иногда, через несколько месяцев, трубка может «выйти» из уха самостоятельно, что обусловлено естественными физиологическими процессами. Как только канюлю вытащили, отверстие в барабанной перепонке закрывается, ухо ребенка продолжает зависеть теперь только от собственной нормальной вентиляции, чем обеспечивается предотвращение инфицирования и накопления жидкости. Трубки располагаются так, чтобы «сэкономить время» для пациента и обеспечить необходимую вентиляцию по мере роста ребенка. В идеале, ребенок преодолевает проблему до момента, когда трубки самоустраняются.

Однако это не всегда так. Примерно 15% детей будут нуждаться в размещении трубки повторно, еще меньшему числу потребуется третий комплект. У таких детей наблюдаются патологии, которые способствуют рецидивам заболеваний среднего уха. В то же время у многих детей может не быть проблемы со здоровьем, но им требуется больше времени, чтобы евстахиева труба развилась и начала функционировать полноценно. Трубки большего размера уменьшают шансы на повторное размещение, но повышают риски, связанные с долговременной установкой.

Для каждого ребенка ряд факторов способствует принятию решения относительно типа устанавливаемой канюли и того, нужно ли их заменять.

В течение многих лет хирурги наблюдали, как работают установленные ушные трубки, чтобы убедиться, что ребенку с установленной трубкой не попадает вода в ухо. Было предложено множество ушных вкладышей и лент, а некоторые врачи запретили плавание вообще. Хотя по этому вопросу по-прежнему существуют разные мнения, большинство недавних исследований в этой области показывают, что специальные меры предосторожности для воды не нужны.

Запрет купания был основан на беспокойстве, что вода может пройти через канюлю в ухе, вызывая инфекцию и нарушая процессы дренирования. Однако в процессе плавания или купания не создается давление, достаточное для проникновения воды через трубку внутрь уха, если голова ребенка не будет на 30 см ниже поверхности воды. Более того, даже в последнем случае нет четких доказательств того, что вода просочится в ухо во время купания.

Кроме того, показатели инфицирования примерно одинаковы среди детей, которые плавали с защитой (беруши) и без защиты, и детей, которые вообще не плавали. Кроме того, в большинстве случаев маловероятно, что купание приведет к попаданию воды в канюлю. Хотя в исследованиях не учитывается всевозможные факторы (например, озерная вода), здесь приведены некоторые общие рекомендации по защите трубок:

• Для купания в бассейне с хлорированной водой детям не нужно носить затычки для ушей (даже если они погружаются под воду). Большинство детей, у которых размещены трубки, достаточно молоды и не погружаются слишком глубоко под воду.
• Регулярная ванна или душ не требует защиты ушей. Избегайте прямого попадания воды в ушной канал, а также чрезмерного сидения в воде и длительного погружения под воду.
• Дети с дренажем уха после воздействия воды должны носить защитные наушники, необходимо провести немедленный осмотр хирургом для предотвращения осложнений.
• Дети с установленными трубками при нырянии на глубину, более 30 см, должны надевать специальные затычки.
• Пока установлены трубки для выравнивания давления, глубокое погружение (более 3-4 метров под водой), даже с затычками для ушей, запрещено.

Да, авиаперелеты не противопоказаны сразу же после операции, как и при длительном размещении трубок. Одним из дополнительных преимуществ размещения труб является то, что никакой боли во время взлета и посадки пациент не почувствует.

Болезненные ощущения вызваны неспособностью уха быстро уравнять давление воздуха в кабине самолета с давлением за барабанной перепонкой. При наличии труб давление сразу уравновешивается. Разницу в давлении можно ощутить, только если трубка забита.